【年度观察】药品价格改革落到具体政策还很纠结
药品价格要往市场机制方向改革,而医疗服务供给体系的管理制度仍然坚守计划管制的方向,这是最纠结的问题。 
2015-1-13 20:19:29
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熊先军


本文来源于《E药经理人》2015年1/2月刊,作者系中国医疗保险研究会副会长兼秘书长


随着发改委向相关行业协会发了《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》,药品价格改革大体思路基本公开,本不消停的医药界立刻热烈沸腾起来,炸开了锅。媒体记者如同打了兴奋剂,四处收罗专家解读,迫不及待追问相关部门下一步动作;医药企业如同即将刑满释放的囚徒,既有压抑太久得以释放的兴奋,又有对政府部门未来实质性举措不清楚的茫然;专家学者们也睿智大开,在征求意见稿中仔细嗅读政策新义,或据理论推导政策走向和发展趋势,或据国际经验分析现实挑战和成果预期。而与这纷繁嘈杂的场面相对应的是相关政府部门统一的改革决心和对后续行动小心谨慎的态度,以及能够感受到的相互之间的较劲。

药品价格从医改以来一直是重头戏,药价虚高一直被认为是导致医疗费用过快增长、群众看病贵的罪魁祸首,降低药价一直被认为是解决问题的妙方良药。媒体关于天价芦笋片、GSK抬高药品口岸价、医生从药品中拿回扣的报道,一直把价格高于成本多少倍作为抨击药价机制的噱头。政府相关部门一直在流通的各个环节采取措施,药品政府招标、药品零差率、基药直接配送、限定药占比、抗生素使用规范、规定某些病种不得输液、低价药放开价格、要求医师签不拿红包回扣协议、查处违法药品企业等等,还有许多直接或间接相关的措施可以列一长串,法律的、行政的、技术的和道德层面的各种手段几乎都用上了。然而,成效如何?相信大家都有体会,也有数据可以支撑,就不列举了,因为大家都懂的。

药价改革市场机制暂占上风

对于发改委这次的惊人之举,我们不能简单理解为是通过学习了十八届三中全会精神后自觉的行为,否则就会轻视在医药领域引入市场机制的障碍和难度,也不能简单理解为因部分人贪腐而被迫放弃权力或转移权力,否则就会在下一步的具体政策中再次错位。我的理解,这是在药品领域推进市场经济体制与固守计划经济体制相互博弈中市场体制暂占上风的结果,且这个结果还只是体现在决策层的决心和框架思路上,还没有落实到具体的政策行动中。喧闹的媒体、迷茫的企业、吵吵嚷嚷的专家和坚决而又谨慎的政府相关部门,凑在一起是一幅十分诡异的画面。让人担心的,不仅仅是可能出现“你方唱罢我登场,最后落得大地白茫茫一片真干净”的结果,而是在现行政府管理体制下,各部门在药价改革的具体政策上,是否会在左右纠缠中,继续错位扭曲,再次失去引入市场机制的正确方向。
担心不是多余的,因为还有很多问题很纠结。

我们的政策决策机制是政府部门决策。这次药品价格改革方案的框架思路由发改委提出,经国务院常务会讨论决定,然后再按部门职责回到国务院相关部门制定具体政策。然而,纠结的是对于价格这个涉及到医院、药店、药企、医保基金、患者多方利益的事,没有一个机制性的平台,按市场机制的规则要求,让这些利益主体来共同决定具体政策,决定权仍然在各政府相关各部门。药价改革的核心是拿掉部门在药价确定中的权力,而体现拿掉自己权力的改革政策仍然由部门自己决定。这得需要多高的政治觉悟和改革的自觉性,不亚于割肉孝母。不可否认,各部门在制定政策的过程中,会广泛征求意见,但在社会多元化、利益诉求多元化的今天,如果没有一个体现市场主体各方利益的机制性决策平台,最终仍然会是各政府部门根据自己的权力偏好选择性采纳意见。几年医改下来,我们可以发现,与药价相关的政府部门对于医药领域改革在市场或政府主导上存在方向性的差异,以至于在具体政策上存在方向性的冲突,这会不会影响到药价改革具体政策的方向性?来个180度大转弯后,继续保持清晰的政策路线和迈出稳定的步伐,几个部门政策步调一致,整齐划一,恐怕需要有超能力。虽然我们的政府决策体制具有快速统一思想、快速决策的优势。但从过去几次价格闯关的经验和教训来看,从决定改革到形成符合市场价格决定机制的一系列政策和法规体系,是在高位社会风险下,经过反复修正而谨慎推进的长期过程。一般商品的价格改革尚且如此,对具有特殊行业特点的药品价格改革,谁又敢掉以轻心,有能力速战速决。

四个疑问

这次征求意见稿提出的总思路是“取消药品政府定价,通过医保控费和招标采购,药品实际交易价格由市场竞争形成”,并提出了5类药品的价格机制和政府监管措施。通读下来,比较明确的信号是发改委不定药品价格了,强调了药品价格由市场竞争决定,同时考虑了医保控费和招标采购的因素。然而纠结的是,这个思路人人都读得懂而且感到万分正确,但又谁都不明确其政策着力点是在市场上的哪个环节和哪个利益主体。

如果从药品交易中一方付钱一方交货就构成一个市场的话,药品从生产到进到病人口中,至少存在3个市场和3个价格:生产企业与批发企业的市场(生产企业出厂价或批发企业进货价)、批发企业与医院及零售药店的市场(批发价或医院、零售药店的进货价)以及医院及零售药店与患者及医保基金之间的市场(药品零售价),按照市场的逻辑,这三个市场中的药品实际交易价格都应当由市场竞争决定。纠结的问题是,文件中的实际交易价格是指的3个价格中的哪个价格。如果3个都是,那首个问题是:药品招标指的是政府招标还是医院招标,招的又是哪个价?这个问题本来在当今现实中就很模糊,政府招标起因是为了防止医院在药品采购中不正之风而采取的集中招标议价措施,招标价格应当是医院进货价。但后来基本药物政策实施特别是药品零差率后,政府招标价格似乎又是零售价格了,特别是医院又有实质性的二次议价存在,政府招标实质成了招的是医院药品零售价。那么征求意见稿中提出的“通过招标采购”是否暗指医院可以自主招标采购?因为理论上政府并不是医院购入药品市场的主体,实际中招的也不是医院进货价格。

那么第二个问题又来了,如果政府招标招的是零售价格,在零售市场中,付费的是医保基金和病人,交货的是医院和零售药店,政府部门是以什么市场主体身份以什么理由来招标确定零售价格?这与过去发改委定药价的政府价格管制又有什么区别?结合医保制定支付标准,是不是政府招标确定零售价格,医保部门就是确定一个在这个价格上与患者的分担比例吗?政府招标只对公立医疗机构有效,而医保支付对象包括非公立医疗机构和零售药店,这些机构是执行政府招标价还是自主定价?一个政府招标在此,搅浑了药品价格的所有市场机制。

第三个问题,什么是零售市场的实际交易价格?如果药品零售价格不是政府招标确定,那么零售市场的实际交易价格是不是医院或零售药店通过病人的选择性竞争形成的价格(如同一般消费品一样),医保就是确定个支付标准(或比例)与患者一起分担这个价格所产生的药品费用?然而,大家都明白药品消费最简单的规律是,对处方药品病人既不能决定自己用什么药,绝大多数情况也不可能选择价格合适的药品,何况也只承担小部分医药费用。也就是说,在医院、零售药店与患者之间根本不可能形成竞争性的实际交易价格,而只有掌握出价优势的医院和零售药店想买多少就买多少的实际交易价格,医保定个支付比例有何用?基金越付越多,病人也越付越多,医保定个固定的支付额度又有何用?基金支出是控制住了,病人自付却越来越多,与建立医疗保险制度的初衷相背离。

最后一个问题,是不是就是要医保定一个医保支付价?如果仅仅是医保行政部门定价,与发改委的政府定价有什么区别?它与医保的个人分担政策是什么关系?看德国、日本和台湾地区的做法,肯定是有个医保支付价的,而其核心要义是两点:一是医保支付价就是医保基金和医院、零售药店结算药品费用的零售价格,病人在这个价格之外额外支付医院、零售药店一个固定费用。医保支付价之外不存在另外一个市场交易零售价,医保支付价格政策既是价格政策,也是医保待遇支付政策;二是医保支付价是在法律规范下,通过政府的组织和监管,由医院、零售药店的利益代表与参保人、医保基金代表共同组成的价格协商平台(德国的联邦联合委员会、台湾地区的药品价格共同拟定委员会)确定的。包括政府部门、经办机构、价格委员会和经济评价机构都有法定权限,形成了政府监管、市场机制和科学评价相结合的价格制定组织体系和运行程序,并且程序公开、信息公开。我们现在要制定医保支付价的法律基础在哪?组织体系在哪?规则和程序在哪?

缺失医疗服务价格的市场机制

药品价格形成机制必然是与医疗服务价格的形成机制密不可分的。这几年医改把力气都放在药价上,仍然未解决问题的根本原因在于医疗服务供给体系的管理制度改革滞后,出台的众多改革措施基本没有针对计划经济的医疗服务供给管理制度,或者根本不承认我国的医疗服务供给体系的管理制度,仍然是计划经济老一套,甚至一些措施反而更加强化了计划管制。比如规定基层医生只能开基药、收支两条线等等。然而,市场经济体制完善的国家实行的医师自由执业制度、以民营医院为主体政府机构为补充的医疗服务供给规划管理,以及以医保支付方式和支付标准(价格)为基础的医师竞争性报酬制度等等这些构建市场机制必须的基本制度,均以“与现实国情不符”为理由没有纳入医改决策者的视野。以其中一个制度为例探讨对药品价格的影响:现行的事业单位薪酬制度,实质就是政府确定医师技术劳务价格的制度,医生薪酬与其提供的医疗技术服务的量和质没有任何关系,医生也没有通过医疗服务的量和质进行报酬竞争(实质是医师价格的市场竞争)。机制和政策环境导致医疗服务技术劳务价格必然扭曲,被扭曲的价格信息就必然通过医师掌握用药决定权的环节传导到药品价格上(药品回扣),导致药品市场价格信息的失真。在失真的价格信息下,又何以能够通过市场形成合理的药品价格?药品价格要往市场机制方向改革,而医疗服务供给体系的管理制度仍然坚守计划管制的方向,这是最纠结的问题。

改革有时进一步,有时退一步,但总是在不断进步。尽管药价改革还有很多挑战和困难,还有很多细节需要探讨,至少发改委提出的改革思路体现了市场化改革的决心,是向前迈了一大步。

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