公立医院改革仍在路上
扩大城市公立医院改革试点和全国推开县级公立医院改革两箭齐发,相较过去是否有所突破?会不会仍是“雷声大、雨点小”? 
2015-6-5 13:32:01
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E药脸谱

本文转载自财新网


公立医院是中国医疗服务体系的主体,也是2009年3月公布的新医改方案所确定的五项重点改革内容之一。六年多来,改革总是“雷声隆隆”——破除以药养医、改革医保支付方式、允许社会资本办医等措施在各类文件中被屡屡提及,参与试点的医院范围一再扩大,但总体改革方案迟迟难产,老百姓“看病难、看病贵”的老大难问题一直未见大的突破。

  
今年3月底,重庆颁布上调医疗服务价格的医改措施。由于医保支付方面未配套,数百名尿毒症患者及家属,因无力承担医改后翻倍的治疗费用而集体抗议,改革措施在实行七天后被紧急叫停。

  
重庆医改风波之后,公立医院改革陡然提速。5月17日,国务院印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》,提出破除以药补医机制、力争2017年试点医院药占比降到30%左右等措施和目标,并将进一步扩大试点范围。此前的5月8日,《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》也已由国务院印发,标志着过去的县级公立医院综合改革试点结束,正式进入全面实施阶段。

  
公立医院的改革,包括城市公立医院和县级公立医院两条主线。本次扩大城市公立医院改革试点和全国推开县级公立医院改革方案相继出台,堪称两箭齐发;改革文件涉及的内容从破除以药补医、改革管理体制、服务价格调整、改革人事薪酬到改革医保支付,覆盖内容不可谓不全——几乎涵盖了十八届三中全会改革决议中关于公立医院改革部分提及的全部要求。

  
但是,本轮公立医院改革方案相较于过去是否有所突破?能否真正落地?公立医院改革“雷声大、雨点小”的症结又在何处?解决看病难、看病贵的难题是否可期?财新记者邀请医改专家北京大学国家发展研究院教授刘国恩、中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏、对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健,共同把脉中国公立医院改革。

  
本期嘉宾:



刘国恩 北京大学国家发展研究院经济学教授、中国卫生经济研究中心主任



朱恒鹏 中国社会科学研究院公共政策研究中心主任



曹健 对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员

  
雷声大雨点小:一直在试点的改革


主持人:如何评价最近出台的城市和县级公立医院改革方案?

 
朱恒鹏:这里的城市公立医院改革文件,跟2009年的改革方案相比,里面的数据变多了,有了具体的改革目标,例如提出到2017年试点公立医院的药占比降到30%左右,预约转诊率到2017年达到20%等等。除此之外,从改革思路上看,没有太大的新意,提法上也没有什么变化。这几年的医改文件,改革表述上变化都不大,但很多原则描述都很抽象,比如坚持公立医院的公益性,但具体什么是公益性,很难去定义清楚。这就增加了落实和操作上的困难。

  
曹健:从2009年新医改开始,公立医院改革就不停地在试点、扩大试点,特别是县级公立医院,从最初的400多家试点医院到现在的1000多家。改革之所以一直在试点,是因为改革方案原则性的规定较多,操作上给了医院很大的空间,而目前的试点医院的改革模式中很难说哪一个是完全成功、可推广的。当试点的覆盖面已经超过了50%,试点又有多大意义呢?

  
最近国务院发布的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》,标志着县级公立医院综合改革试点结束,正式进入全面实施阶段。《实施意见》明确表示,2015年,在全国所有县(市)的县级公立医院破除以药补医,在医院的管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等方面进行重点改革。从《实施意见》内容来看,县级医院所面临的问题都涵盖到了,改革面不可谓不全。然而,从根据县级公立医院改革的试点情况来看,落实这些内容似乎又不是那么乐观。

  
主持人:公立医院改革的重点和难点主要有哪几个方面?

  
朱恒鹏:我认为,公立医院改革主要就是七项内容。它们既是改革目标,现在又是改革手段。第一,废除以药养医;第二,调整医疗服务价格;第三,落实政府的投资和补贴责任;第四,改革医保支付方式;第五,建立起能下能下、能进能出的人事薪酬制度;第六,公立医院法人化;第七,鼓励社会资本办医。

  
曹健:公立医院改革面临的第一大问题是政府补偿机制不公平、补贴不到位。现在医疗费用增长很快,很多地方医保已经出现赤字,而地方政府的补贴大部分也用来补贴那些数一数二的大医院,排名靠后的中小医院得到的补贴是很少的,他们即使想改革也没有资金支持。而公立医院中的大中型公立医院是没什么改革动力的,因为他们在这种体制下过得很舒服;第二个问题就是要控制公立医院的规模,避免他们以政府信用背书大肆贷款盖楼、买设备,无序扩张;第三就是要割裂医生、医院与药厂之间的利益链,打破以药养医问题。

  
主持人:公立医院改革为何这么难?

  
刘国恩:中国医改涉及两个方面,一个是保障制度改革,一个是供应制度改革。保障制度就是医保,扩大城镇和农村医保覆盖面;供应制度,中国的整个医疗服务体系,看病就医无论小病大病都要去医院,医院主要以公立医院为主。所以医疗服务体系的核心就是公立医院。医保改革,支付方是国家财政,医院患者都是受益方,所以改革难度要低一些。但公立医院改革涉及到很多利益再分配问题,难度很大。

  
公立医院改革涉及很多问题。首先涉及主管公立医院改革的政府部门,包括人社部、卫计委、发改委、药监局等等。他们直接掌管两万多家公立医院,改革对主管部门来说是责权利的再分配。所以这个改革从一开始就注定不会容易。

  
其次,中国的公立医院目前实行事业单位管理,公立医院的管理层都有行政级别,实行干部式管理;基层的科室主任和医务人员都有体制内的编制,是铁饭碗,旱涝保收。因此,要打破事业单位体制,必然涉及很多权责利的调整,改革如果不能让他们得更多利益必然会遭遇阻力。

  
第三是有关收费标准的确立。公立医院实行事业单位管理,土地、设备等都是政府财政拨款支持的,医院收费是否要按照市场价格收取?公立医院逐利性和公益性之间的矛盾成为改革的难题。

  
第四是是否还要坚持以公立医院为主的医疗服务体系。无论是在医疗体系市场化改革比较彻底的美国,还是在政府管控比较严格的英国,民众要看头痛发烧这样的日常小病,都会去私营的诊所或基层门诊。但在中国,无论大病小病都会涌向公立大医院甚至三甲医院,造成“大炮打苍蝇”,资源配置效率低下。如果现在改革还是要坚持公立医院作为医疗服务供应的主体,那就没法改了。这几个方面对公立医院改革都是极其困难的挑战,公立医院改革到今天可以说是举步维艰的。


看病贵:以药养医能打破吗

  
主持人:公立医院“看病贵”产生的原因是什么?

  
曹健:看病贵的原因,一方面是支付问题,医保支付不到位导致个人支付成本太高;另一方面,是逐利性之下医院和医生诱导患者的需求,导致费用增加。

  
中国的医保覆盖面最近一年一直在扩大,特别是新农合医保增长很快。现在从医保支付角度来说,现在是二元分化的局面,对享受公费医疗的特殊阶层来说看病不贵,但对于医保覆盖不足的群体来说看病的确很贵。

  
现在医院的收入主要由三部分组成:一是医疗服务费用,二是仪器检查费用,三就是医药费用。服务费就是拔牙、做手术之类的收费,这部分服务费价格是几十年前制定的,到现在基本都没动过,其实是很低的。现在医院主要依靠仪器检查和药费这两块收入来盈利。

  
看病贵很大一部分原因是医院和医生过度开药、过度检查导致的。过度开药,一是药贵了,二是开了不必要的药物。现在改革文件中政府已经规定取消药品加成,降低药占比,医院和医生不能通过药品挣钱。但是药价降了,医院可以加大仪器检查,住10天院把所有仪器都给做一遍,钱还是少花不了。

  
看病贵的一个根本原因其实是医疗这个行业的信息不对称问题。医生说这病需要吃药做检查,患者自己也不懂。你可以选择不听,但后果自负。多做仪器检查,对医生自己其实也是一种保护,否则出现漏诊误诊,又牵涉到更多医患矛盾问题。

  
主持人:社会对看病贵问题的诟病,很大一部分来自对以药补医机制的不满。公立医院的药品采购机制是怎么样的?以药补医是如何形成的?

  
曹健:按照中国现行的药品集中招标办法,所有公立医院使用的药品,都由当地省级药品集中采购管理部门统一竞价采购,形成药品目录及招标价格。医院从省级政府核定的药品目录中选择,并可在药品招标价格基础上加价15%销售给患者,但不能超过发改委规定的药品最高零售价格。

  
朱恒鹏:以药补医问题,药品加成不是最主要的。以药养医包括两方面,一是养医院二是养医生。在养医院的层面上,除了15%的药品加成收入,很大一部分是药厂对医院的“返利”——许多药厂往往通过帮医院买设备、盖大楼等方式来增加药品销售。在养医生层面上,药厂则通过给医生回扣来鼓励医生开药。这是以药补医的大头。

  
主持人:日前,国家卫生计生委副主任孙志刚表示,公立医院改革破除以药补医机制第一步必须取消药品加成。同时亦要调整医疗服务价格,包括主要是诊疗费、手术费、护理费等等。取消药品加成、上调医疗服务价格,是否能够打破以药补医机制?

  
曹健:提高医疗服务价格,降低药费,这涉及到一个核心问题是,药品价格能不能降下来,服务价格提升比例是否适当。取消药品加成,表面看医院和药厂之间没有利益了,但对医生来说,多开药自己还是能多赚回扣。零加成是取消医院和药品之间的利益链,但没有取消医生与药品之间的利益链。

  
医生和患者之间本应该形成利益代理关系,医生应该为患者利益着想。但现在的体制是医生跟医院之间形成代理关系,医生想从患者身上给医院创收,给自己挣钱。理应的模式应该是无论医生开什么药,便宜的好贵的也好,跟医生没关系。所以改革一直是要推行按病种付费。

  
朱恒鹏:在5月17日国务院公布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出,推行按病种付费,到2017年按病种付费的病种不低于100个。按病种付费,就是比如割一个阑尾炎就是8000元,生小孩顺产就是2000元,其他剪子纱布床位不再单项收费。这样的话,医院就愿意通过压低药品价格、压低成本提升自己的利润空间。医院服务种类多、技术问题复杂,全部推行按病种收费并非易事。但是如果能够真正按病种收费,单项医疗服务定价问题也自然不再存在。

  
长期以来,中国的医疗服务价格的确偏低。很多人认为是医疗服务价格太低,所以才会有以药养医。二者之间的确有一定的内在联系。但我认为,两者不完全是因果关系,两者其实都是结果。医疗服务价格,就是医生服务的价格,就是对医生人力资本的定价。这本质上跟医生该拿多少薪酬是一回事。医疗服务价格扭曲和以药养医问题,产生的根源在于僵化的事业单位行政管理体制之下,医生的人事管理和薪酬制度跟市场经济不匹配。

  
换言之,提高了医疗服务价格,甚至推行了按病种付费,如果医生还是按照职称按照级别拿固定工资,医生并没有动力为患者降低用药成本,还是改不了医生拿回扣。

  
主持人:所以以药补医问题的根源还是在医生的人事管理和薪酬制度上?这应该如何改革呢?

  
朱恒鹏:医疗服务是典型的私人服务,不像公共产品,它是只能一对一的;而且信息严重不对称,医生知道的患者不懂,具有信息垄断性;此外,涉及生命健康的信息个人的支付意愿就比较强。这三个特征决定了医疗行业的收费能力特别强。

  
但现在我们现在的公立医院是按照僵化的事业单位工资制度给医生发工资的。当然也要体现优质优价,高水平的医生工资应该高点。但是现在的体制是由领导、由政府去评判医生的水平,这跟患者评判会有很大不同。患者对医生的评价是很主观的,很多疾病甚至不用过多治疗,只要患者相信医生只是心里抚慰也能治好。但官员去评价医生只能采用可量化的指标,比如职称和论文。

  
医疗服务的价格就是对医生人力资本的定价。如果医生能收到的钱跟医院给的薪酬有差距,就会产生医生拿红包、吃药品回扣这样的问题,甚至看门诊的黄牛号也是这么来的。当然医生的收费能力不是无限度的,患者会有其最高支付意愿,收太多会吓跑病人。比如患者带了500块来看病,挂号费收了5块,开药可能就开了495;如果挂号费300,开药可能就开200。不可能无限度收费。

  
所以,以药补医问题的根本还在于对医生的人事管理和薪酬制度的改革。改革人力资源配置机制,以及与此对应的收入薪酬获得机制。我们的改革文件从很多年前就说建立能上能下、能进能出的人事薪酬制度,要有优胜劣汰机制,但到现在一直都建立不起来。

  
看病难:社会资本办医、分级诊疗是否可能?

  
主持人:看病难也是社会公众面临的困境,到大的公立医院,特别是北京上海这样的大城市的公立医院,看病常常要找黄牛买号、甚至彻夜排队。看病难问题是如何产生的?

  
刘国恩:看病难问题主要产生在医疗服务供应体系一端,应建立多层次的供应方。无论是在医疗体系市场化改革比较彻底的美国,还是在政府管控比较严格的英国,民众要看头痛发烧这样的日常小病,都会去私营的诊所或基层门诊。但在中国,无论大病小病都会涌向公立大医院甚至三甲医院,造成“大炮打苍蝇”,医疗资源不能合理有效配置,加剧了医疗供需矛盾。

  
中国医疗领域曾长期由公立医院主导,民营医院作为后来者,很难在短期内望其项背。但是,不应该因为民办医疗机短期内遭遇的发展困境就否定其作用和地位,应该通过进一步开放民营医疗领域市场,鼓励更多社会资本和市场主体参与进来,形成多层次供应方,与公立医院提供的服务形成互补,也有利于民众享受更好更全面的医疗服务。

  
曹健:看病难是因为看什么病都去大医院,都去三甲医院导致的。解决的办法就是要对病人进行合理有效的分流,发展分级诊疗。大病去大医院,头痛发烧这些去小医院或者社区门诊。任何一家三级医院砍掉一半的门诊病人,怎么可能挂不上号呢?

  
以前我们制定过强制性转诊政策,就是必须现在一级二级医院看过病之后,才能去三级医院。现在取消了,大病小病患者自己选择去哪里看。但是现在患者都不愿意去中小医院和社区门诊,民营医院也发展不起来。为什么呢?因为一是中小医院现在的诊疗能力比较差,患者不信任,二是现在的社区和基层诊疗机构的医保目录上药品种类很少,很多药不能报,又把病人赶走了。所以发展分级诊疗首先要提升基层医疗水平。

  
朱恒鹏:在鼓励社会资本办医问题上,国务院层面也在很真诚推进。但现在民营医院根本吸引不到好的医生资源,三甲医院都把好医生拢住了。公立医院是事业单位,有编制,有职称,社会地位高,退休金也高。有铁饭碗,还能拿红包回扣,所以很多好医生都是不愿意离开体制内的。

  
主持人:如何发展分级诊疗?现在吸引不到好医生,民营医院还能不能发展起来?

  
曹健:在分级诊疗问题上,新加坡的经验可以给我们参考借鉴。新加坡有六个的医院集团,所有基层诊疗机构都归属于大医院集团,比如每家大型医院带上10个基层医院和20个社区门诊。大医院来考核基层医院的服务质量是否合格,把基层医生带到大医院去培训等,基层诊疗机构就会发展很快,同时基层医院看不了的病也可以向其隶属的大医院输送病人,这样会形成良好的互动。

  
中国的大型公立医院和中小医院的隶属性质不一样,如果要合并可能要考虑产权怎么统一问题,所以能不能做也很复杂。现在我们是三级医院带着几家小医院和社区医院,形成一个医联体。原本这个模式是像把基层医院带起来,但是这个机构过于松散,现在变成大医院扩张的一种模式,它让基层医院为它输送病人,自己向基层输送病人反而比较少。所以推动分级诊疗不能只用道德约束,必须要有市场化机制,只有让大医院与中小医院形成一个利益关联的模式,才能把中小医院的服务能力提升起来。

  
朱恒鹏:我个人的看法,改革还是要先找突破口。这个突破口就是发展医生自由职业,放开医生开诊所。全世界分级诊疗成功的国家,基层门诊都是私营的。其实也不是只有大楼有设备的才叫民营医院,私人诊所也是民营医疗机构。

  
中国的诊所等门诊机构一直没有充分发展,很多人觉得基层社区门诊地位很低。但在英美这样的国家,往往是大医院的好医生才能出来开诊所。他们在医院积累了技术、经验和客户,更容易开诊所。看不了的大病,再从诊所转诊到大医院。按照国际经验,医生资质的人开诊所不需要政府卫生部门审批,作为企业去工商部门注册就可以。

  
现在我们的民营医院最喜欢的是45岁左右有丰富临床经验的医生,但是原来因为事业单位编制和养老金问题,公立医院的医生没缴纳社保,出来以后高额的退休金就没了,体制内的医生不愿意离开。今年机关事业单位养老金已经并轨,起码在制度上免除了医生离开体制的后顾之忧。

  
所以我认为,放开医生开诊所,国务院一定要有决心,放开审批,管住医生执照就可以。如果医生执照难考,医生为了保住执照,开诊所时自己就会注意规范性。医生流动起来了,对公立医院的人力资源配置问题就会产生影响,从而倒逼公立医院的改革。现在公立医院的大牌医生很多,如果审批门槛低,我想很多好医生是愿意出来的。对患者来说,只要信任医生,又不用去大医院买黄牛号排长队,哪怕医保报销的少,也会愿意去诊所找认识的医生看病的。

  
从前面的讨论中我们其实可以看到,废除以药养医、调整医疗服务价格、改革社保支付方式、改革医院人事薪酬制度、鼓励社会资本办医等等,这些改革内容都是环环相扣的。药品价格不降,医疗服务价格不能提。医保支付方式不配合,医疗服务价格也不能调,重庆医改出现的问题就是典型例子。反过来,调价不配合医保,医保也动不了。即使按病种付费了,医生的人事薪酬制度管理还是按事业单位体制拿工资,谁有动力去降成本?体制内的医生还能拿回扣收红包,谁愿意去民营医院?所以公立医院改革非常复杂,所有的东西都纠缠在一起,要完成改革必须人社部、卫计委、发改委等所有中央部委,中央和地方政府,政府和公立医院等等,大家都同时一起使劲儿,难度的确很大的。所以改革一定要先找个容易的突破口,我认为就是放开医生自由职业。

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