谢七哥:医保支付真的要来了?
国家医保支付标准方案已在征求意见过程中,此举引起业内极大关注。  
2015-8-17 15:17:51
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谢七哥

本文转载自CHN药招联盟


一、出台背景


近日,从网上得知,国家医保支付标准方案已在征求意见过程中,此举引起业内极大关注。


自从国家发改委 2014 年支付价制度设计开始到今年 904 号文出台,这期间对支付价、支付标准的讨论社会上一直没有停止过,不能怪各方太关注,只能怪此事影响太大。


一直以来, 支付标准这一概念一直显得很模糊,有一些地方在做一些类似支付标准的探索工作,如三明,安徽、重庆,浙江等,但这些政策一方面出发点、背景、政策设计不同,很难比较,另一方面政出多门,似乎更多由地方卫生部门来主导制定的偏多,制定主体的不准确更难以说明支付标准到底是什么概念。(换个角度来说,如果 9 月人社再不出台政策,现实中结果就是直接由卫生招标部门制定支付标准了。)


本次支付标准的方案,如果说是贯彻价格改革的 904 号文件, 传递的是国家对药品价格管

理思路的改变“市场决定价格,医保约束费用”的精神,但却在文件中较少看到“市场”两字,虽然文件起初提到了“减少行政对药品价格的直接干预”,提到了“实际采购价格” ,但整体基本上还是行政导向为主。从总体上看来,文件一如人社系统这些年的的风格:谨慎、稳(bao)妥(shou)。 (多说一句,2015 年医改的七项重点任务:公立医院改革、城乡居民大病保险、药品价格改革文件均已按时完成,医保支付标准也即将出台。医疗服务价格形成机制改革、公立医院薪酬制度、城乡居民保险体制改革不出意料也将按时出台。 这几个文件对行业影响还是很大的。)


二、工作步骤 123


1.平稳衔接:本次取消了上一版中对地方出台时间的限定,在支付标准未出台前,保持稳定按现有政策支付是理性的。 实际上最高零售价的取消对以医院为主渠道的医保资金影响并不大。不过在零售渠道,文中有一点“(支付标准)以省级招标采购价格(以及加成政策)作为最高限价”是否意味着在零售药店报销的上限由原最高零售价转变为医院零售价?


2.数据采集:数据质量确实是难点也是制定支付标准的基础。由医院上报药品名、剂型、规格、包装、厂家、购销价格等信息,里面有两个值得思考的问题:?


一个是目前使用的系统能满足数据上报要求么,如果不能差在哪里?看文件要求应该是一个蕴含大量信息、 能为将来制度设计提供依据的系统,那么医保现有以报销功能为主的平台似乎功能不足, 如果需要建设, 会与其它政府部门的类似功能的平台对接吗?如:发改委重点药品价格监测系统、卫计委全国药品价格信息平台等。(坦白说,看这关系估计困难) 。 ?


其次是真实价格的取得(或者叫做价格合理的形成机制)及数据复核,价格获取途径是医院上报而不是从卫生现有的系统中导出,说明人社部目前缺乏公开的药品价格发现工具和手段。从目前情况来看能取得的价格将会以中标价、公开的二次议价(试点城市在省级平台的公开议价结果) 为主。 人社也许有让医院上报价格以期获得真实交易价格的想法,但效果值得探讨。如果医院报的比招标价低说明已经涉嫌违规,再有上报价格越低,支付标准将越低,医院也没有报低价的动力。 至于其它途径的价格,如一个药店的采购价格,具备多大代表性?如何验证?这些问题意味着支付标准的制定基础--“数据收集” , 将是一个困难的开始。 所以接下来人社必须建立自己的价格发现机制, 比如:鼓励二次议价,促进合理用药、大病谈判、医保团购谈判等。


3.制定标准:这个程序将是个不断调整的过程,从按商品名制定的设计初衷,标志着短期内支付标准的制定不会有较大影响。 ?


制定的思路:对制定思路,我似乎听到两种不同声音,一种是文件上表述的“医保基金和患者共同就某一药品向药品提供方(医院、零售药店)结算费用的标准。即纳入医疗保险支付范围的药品费用结算基准。”不是医保支付药品的绝对额,也不是医疗保险支付价格。另一种认为就是医保支付给医院采购药品的一个结算价格。


第一种,其实我的感觉:为了避免“定价”一直采用“标准”这一概念,什么是标准?


标准就是一个价格水平, 是整个药品交易链条中不存在的一个价格。它即不是医院的采购价、中标价、也不是医保支付给药品的结算价、更不是医保支付给患者的报销价、还不是零售价, 。 。 。 。 。 。总之。 。 。 。 。它只是个现实中不存在的价格标准。


再说第二种,虽然这个理论上很简单很直接,甚至可能也比较有效。但是坦白说这个对政策制定者容易,地方及经办实际操作起来困难,在此不多说。


制定的方式:无论是按中标价各自制定、统一按最低值制定、按中位值制定(这里可变化规则较多,比如江苏方案提到按最高采购价与加权平均价之间降低一定幅度做为支付价, )几种方式都有可能。按中标价分别制定支付标准最没影响,按中标价加权平均也好、各种降幅也罢,这个要看具体品种但总体均有影响,按最低价统一制定影响最大,如三明模式,取最低不排除个别地区会这样做, 个人认为较有可能发生在基金紧张的地区,不能说一定,但机率相对高些。让我们来看一些数据,虽然不是地市,但以省来看医保基金紧张程度还是有借鉴意义的:


图 1:2014 年职工、居民医保累计结存可支付月数,深兰至红色显示为基金紧张程度,职工医保 20 个省比去年吃紧,小于 9 个月的有 4 个省;居民医保 22 个省比去年紧张,小于6 个月的有 6 个省。

 


图 2: 2014 年职工医保统筹基金当期结存率, 结存率由高到低前 5 位的省份: 广东、 西藏、宁夏、浙江、河北,当期结存率为负值的 3 个省份:湖北、贵州、重庆。


三、要点及问题


1.支付标准是一种定价吗?

我们先来看一个小例子:**药品,医院零售价 11 元,目前报销大致水平情况,医保支付 7.7元,个人支付 3.3 元。通过医保支付标准核定委员会,制定支付标准为 10 元,那报销大致水平情况, 医保付 7 元, 个人付 3 元。 那么医院零售价与支付标准中间的 1 元由谁来付??

 


个人认为:无非个人、医院、医保三方来解决。


个人付,老百姓看病负担加重,违反解决看病贵的大初衷,重庆事件音犹在耳;


医保付,我认为医保最多付到现有水平7.7 元;


医院付, (如江苏本次方案)最有可能,但现有市场的强势地位,估计医院会勒令企业将药品零售价格降至 10 元,而企业也不得不这么做。


所以仅从一个小例子看来,尽管所有人一直在尽力回避“定价”这一敏感词汇,但即使不直接定价格,但在这种制定规则和目前市场情况下,其实质恐怕还是一种定价行为。


2.支付标准与医院利润之间的关系?


现在招标中允许医改试点城市进行带量采购,如果地市二次议价下来后, 那么医保支付标准之下,医院实际采购价之上,这部份差额归医院所有。所以医院将可能会从医保挣钱,但医保支付标准下次调整时会将 10 元调整到 8 元。结果将会是在前一二年的时间,会形成一个稳定的、合理的差价,但之后再过几年就不好预测,医院也许会为了利润,不断强势议价,以期获得相同甚至更多的收益。

以上种种, 将严重影响医院在选择药品时的政策,可以想见的是价差大的品种会被使用的概率高很多。


3.支付标准与招标的关系:


今年的招标方式相对于以往有了很大变化,以前的省标概念、中标价概念随着 7 号、70 号文件的推行都会大为不同。采购主体地市、医联体为主增加了价格发现的工作量,多地推行的各种隐性二次议价让实际交易价格更难取得。关键的是和以前招标价和最高零售价的关系一样, 招标的频繁程度远高于支付标准调整的程度,只要不是支付标准动态调整,那支付标准的水平永远滞后于或者说高于招标价水平,。


会不会有一些舆论又在说支付标准虚高?造成医院逐利的原因?有最高零售价这一前车之鉴,这些硬伤似乎不得不考虑。(似乎也可以考虑支付标准的上下左右联动?)


4.支付标准制定者:


由统筹地区制定,从前年发改委的试点城市深圳、惠州结果可以看出,地方市相对省和国家理论研究、科研能力不足,相关的人才、财、力均受限制,很难结合药物经济学等经济指标来制定支付标准。故未来支付标准还停留在地市级将会发展受限,先天不足。


如果省级制定标准,或者几个相邻省共同制定标准相信会高效、科学很多,可能要考虑的一是人社系统从未有过“片区组织”这一历史,二来各市之间经济差异较大,标准较难制定。


在委员会的构成。 目前只是提到由政府相关部门、生产企业、 流通企业、 医学专业共同组成,还有制定标准委员会并没有就人员推选方式、总数及组成比例、各部门职能做出规定。这些具体操作层面的规则谁来制定,省级还是地方?

四、建议和意见

1 全文没有体现品牌的概念,更没有建立起科学的评价体系;?


2 缺少整体设计和长远规划,并且没有指导性的实施意见;


3 没有发现市场价格机制。


文件出台的时间,按现在了解的政策定位,早出晚出意义不大,能早出就早出了吧,再改也不会有什么质的变化。,不如早有个应对。


坦白说, 个人认为目前出台支付标准政策先天政策土壤不足,出台属于上层压力和形势所迫的原因更大一些。所以地方在制定时预计会采取先易后难的方式,部分品种,部份地区,起步阶段的分生产企业制定, 避免三明模式的同通用名统一定价带来巨大的影响和社会压力,但是有可能对一些价格差异不太大的品种进行通用名定价。


不论如何,支付标准是真的来了。

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