大医院保健康是世纪骗局,一项23年的实践证明了这一点
马萨诸塞州的卫生与公众服务部行政办公室在2012年推出了一个五年计划,旨在降低慢性疾病患者的数量。 
2015-5-27 16:24:07
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本文转载自奇点网



上世纪六十年代初期,我的祖父在印度南部的乡村之间游走,利用临时医疗帐篷作为基地为病人看病。每天早上他都带着一个护士、一个配药助手和一个帮手坐上吉普车,开始一天的治疗。他们会把车停在固定的地点(村子交界处的大树底下),然后开始搭建医疗帐篷。


虽然他们称之为“帐篷”,但实际上条件要简陋很多——在树底下放一张桌子和一把椅子,一个诊所就算开业了。在他们到来之前,病人们就已经排好长队等着看病。祖父会与病人交流,然后做出诊断,给出建议,开具处方并建议他们转诊到更大的诊所进行后续治疗工作。不出一个小时,祖父的团队就要收拾东西奔赴下一个地点了,因为他们要在中午之前造访四到五个村子。他们的工作理念非常简单:如果你没有渠道接触到医生,或者身体条件不允许你长途跋涉去看医生,那么医生就来找你。


最近我造访加州的雷德伍德城,发现圣马特奥县移动健康诊所就驻扎在市图书馆附近,这让我想起了祖父的经历。这个移动诊所每天要在靠近社区中心的不同位置接待10-25个病人,而他们去年总共为3400多名病人提供了服务。这是一个不需要预约的诊所,病人可以在工作时间随时前来就诊。当地居民可以在移动诊所内获得免疫接种、紧急事后避孕、血压和血糖水平筛查、肺结核检测等服务,医生还会为患者提供医疗健康领域的一般性建议。


要想给医疗健康下一个定义其实挺难的。但是从广义角度来看,医疗健康就是帮助人们活的更久更健康,并且能够持续性负担得起这种生活。按照这个标准,美国的医疗健康情况并不乐观。去年,经济合作与发展组织(简称“经合组织”,Organization for Economic Co-operation and Development,OECD)试图绘制一个国家人民预期寿命与该国人均医疗健康支出之间的关系,进而评估一个国家医疗健康的效率。数据显示,34个成员国中大部分国家的评估结果都符合此前预期。OECD的趋势线清楚地告诉我们:一个国家在人民身上的医疗健康支出越多,人们活的就越久。不过有一个例外情况。美国人的平均预期寿命与智利人差不多(美国78.7岁,智利78.3岁),可是美国的人均医疗健康支出确实智利的五倍之多。数据表明,美国人均医疗健康支出达到了8500美元。这一数字是英国和法国的两倍,而这两个国家的人均预期寿命却都比美国长。疾病控制中心(CDC)认定慢性疾病是“所有疾病中最常见、消耗医疗成本最多但却可以被预防的一种医疗疾病”。2010年时,全球排名前十的致死原因中有七个是慢性疾病。美国人在医疗健康上支出比其他国家人多,但是预期寿命却短,而且经常死于可被预防和阻止的慢性疾病。这简直不科学!


马萨诸塞州的卫生与公众服务部行政办公室在2012年推出了一个五年计划,旨在降低慢性疾病患者的数量。这个项目要求社区雇佣更多医疗健康工作人员,部署更多移动健康诊所,从而加强改善社区与诊所之间的联系。


可移动的医疗健康服务是一个简单、清晰且未被充分利用的理念。其实,在病人家附近进行筛查疾病、基层医疗服务和提供医疗建议都能被纳入可移动的医疗健康服务的范畴。在某些情况下,医院在大楼外尽可能靠近病人家的地方进行伤员检伤分类也属于这个范畴。通过这些举措,我们能最大程度在疾病发生早期就意识到问题。这个理念非常清晰,但是至今为止却没有得到良好的执行。


据估计,全美共有1500~2000个可移动的流动式诊所。每年,这些诊所能接待大约500万到600万人次的病人问诊。这听上去是一个巨大的数字,但从依据2010年普查数据做出的粗略保守估计来看,500万~600万的接待数量实际上却不足全美一年病人问诊总量的1%。大多数移动诊所为无法轻易获得适当医疗服务的社区送去了福音,而这些社区通常住满了没有医保、保额不足或者远离医疗护理中心地区的居民。在移动诊所内,病人可以检查高血压、抑郁症和视力问题。他们还能通过验血了解自己的胆固醇数指标和血糖水平。医生为他们提供饮食建议和避孕指导,帮他们治疗轻伤。总之,移动诊所能提供的都是基层医疗服务和预防性护理保健服务。


移动诊所还未成年人和儿童提供流感疫苗和其他疫苗的接种服务。这是一个值得强调的事情,尤其是近期美国麻疹和百日咳的发病数量出现了上升趋势。前不久迪斯尼乐园爆发麻疹,最终导致147人患病。也许这次的病源不在美国,但不接种疫苗的确会增加疾病传播扩散的风险。截止到2014年年底,CDC共记录了28660例百日咳发病记录。从1955年开始,2012年的百日咳发病数量达到了历史最高。导致这一情况发生的原因有很多,比如人们对疾病的认识程度提高、免疫力下降、医生有更好的诊断方式和细菌传播的更广等。总之如果我们不正确接种疫苗,那么就会进一步增加健康风险和扩散疾病的风险。



移动诊所的确能够发挥作用。Family Van是波士顿的一个移动诊所,他们运营了23年之久。在2013年一个针对5900名病人(他们在2010到2012年期间总计造访Family Van移动诊所超过10500次)开展的研究中,研究人员重点关注了那些第一次前来问诊就患有高血压的病人。在他们后续的问诊过程里,这些病人的血压都有了显著降低,这降低了他们45%患上中风的风险。换句话说,这些病人到家附近移动诊所的一次“郊游”可能给他们带来了能救命的生活习惯改变。


移动诊所是如何发挥作用,带来改变的?首先,Family Van移动诊所为病人带去了医疗护理服务。该诊所的主管詹妮弗·贝内特(Jennifer Bennet)说:“我们在居民们工作、居住和祈祷的地方为他们送去医疗服务。我们始终坚守在疾病高危人群社区的战斗第一线。”


我们从不强迫居民到移动诊所看病,他们都只自愿来的。虽然移动诊所的地理位置接近性降低了提供医疗服务的障碍,但是如何获取信任又是另一个大麻烦。为什么人们要相信移动诊所,而且会愿意以后再来进行后续治疗呢?如果一个诊所这么小,你怎么愿意相信他们,从而和医生交流病情呢?这些医生又是谁?


虽然移动诊所较小的规模的确制造了不小的挑战,但是医疗工作人员还是想办法将劣势转化为了优势。Family Van移动诊所采用了他们称之为“有知识的邻居”模式–他们在诊所驻扎的社区雇佣并训练医疗工作人员。这些员工负责的事情都不太重要,比如确保电脑摆放位置正确以便医疗工作人员能够永远面向病人。在移动诊所里,没有人身着白大褂。贝内特认为,让病人认同医疗工作人员能够带来信任。她说:“我们与病人说同一种语言,尽可能使用生活用语而不用医学术语,以接地气的方式提供服务。”


2010年一份对俄亥俄州东南阿拉巴契亚地区移动诊所的研究表明,医疗工作人员用“合并私人对话与专业对话”的方式解决在小空间内问诊带来的隐私问题。他们会自己的亲身经历创造一个令患者舒服的谈话氛围,从而保证患者愿意自由轻松的与之交谈。为了防止别人偷听患者说话,医疗工作人员还会在问诊期间打开收音机,并有条不紊的将患者文件和预约时间表正面向下放置。


在如此人性化的环境里,移动诊所和传统医院的运转动态模式有着巨大差异。移动诊所的病人经常分享自己对于生活中一系列问题的担忧,这在筛查检测血压的过程中非常重要。他们还可能提到自己的孩子或配偶,以及抑郁症、对吸烟的担忧、找工作的焦躁和交房租的压力等情况。哈佛医学院麻醉学教授、Family Van联合创始人南希·奥里奥尔(Nancy Oriol)说:“人们带着自己的生活来到我们的移动诊所看病。”


但是扩展转移信任并不是一件易事。Family Van有着丰富的临床经验和经营心得,可即便像它这样成功的移动诊所也曾经因为搬到新社区而经历了获取信任的失败。贝内特说,Family Van每次失败都是因为“员工觉得社区不买他们的帐”。他们要求员工在每一次治疗中都小心的积累信任、社区参与和居民认知。如果社区不够团结(比如低人口密度社区),那么移动诊所很容易就会经历失败。


除了信任之外,持续性是另一个问题。移动诊所第一年的运营成本是30万美元,此后每年需要投入37.5万美元的运营费用。很多移动诊所都是在捐款和补贴的支持下运营着。纽约Callen-Lorde社区健康中心医生、移动诊所协会主席安东尼·瓦瓦希斯(Anthony Vavasis)表示,移动诊所首先需要“根据数据完成部署”。通过分析数据,我们可以知道哪个地区的医疗服务存在缺口,哪个地区住院病人较多。


医疗服务市场中还有很多其他参与者。最近全美突然出现了超过1700家零售诊所,而据预测这一数字将增长到2800~3000家。这些诊所大部分都由五大巨头公司(CVS、Target、沃尔格林、克罗格和沃尔玛)运营,其中CVS自己就开办了超过800家MinuteClinics诊所。无论在美国哪个地方,今天的医疗服务产业已经基本上被按服务收费模式垄断。无论你是做检查、来问诊还是做手术,医生都会根据每一项服务对你收费。而且,这些服务之间的关系还很模糊。医疗卫生系统很少重视预防筛查工作的力量,但这种服务能降低未来的住院人口数量。保持健康需要我们付出长期努力,可是我们如今却用短期盈利目标和狭隘的绩效指标衡量医疗系统。在这种模式下,移动诊所没有太大的生存和发挥空间。投资开办一间移动诊所能为居民提供免费糖尿病筛查服务,而这最终会让人们定期运动和注意饮食。花小钱办大事,在今天用最小的代价防止患者未来得大病,这就是移动诊所的作用。


最近,移动诊所找到了量化自己作用的方式。包括瓦瓦希斯、贝内特和奥里奥尔在内的一队研究人员在2009年开发了一种计算移动诊所投资回报率的方式。根据病人来诊所的问诊次数,他们计算出了病人不用去医院急诊室看病而节省下来的费用,以及病人在移动诊所筛查识别出的可预防疾病产生的费用。每年,美国的急诊室要接待超过900万实际上并不属于急诊情况的患者。对于那些未投保的人而言,急诊室似乎是唯一一个可靠的基层医疗服务选项。一位医生表示,有的病人甚至会去急诊室要求医生对其进行常规体检。如果我们能避免没有必要且昂贵的“急诊室之旅”,那么就能省下很多钱。


根据美国国家预防重点委员会数据,研究人员估算出了预防性保健护理的价值。因此,研究人员计算出了Family Van的投资回报率:我们在这个移动诊所每投资1美元,就会带来36美元的收益。而近期一份针对超过670家诊所开展的调查数据显示,这些诊所的平均投资回报率是1700%。投资1美元就能获得17美元的收益,这样的投资回报实在惊人。不过要注意的是,这里的收益是假设的价值,也就是医疗系统总体可以节省下来的费用。这些收益不会返现给移动诊所,因此他们无法盈利。


为了让这些节约下来的经费变成实打实的美元,我们应该采用一种替代模式——医疗卫生系统不再根据服务收费,而是根据护理质量和效果收费。医疗卫生系统中存在着很多服务提供者–医生、护士、医院、保险机构、行政机关工作人员–他们的工作都是为病人治疗提供方便。衡量医疗卫生系统是否健康的目的是保证病人得到良好的治疗–也就是让他们信任医生并且少花钱。在《平价医疗法案》的影响下,超过500家责任医疗组织自2012年起开始为患者提供协调护理服务。如果他们运营高效且降低总支出,那么就可以拿到政府补贴。另外,政府还以预防护理和慢性疾病护理为核心出台了一系列治疗效果量化方案。联邦医保(Medicare)里的责任医疗组织(ACO)要受到33条量化方案的制约,其中包括医生交流效果、流感和肺炎接种情况、抑郁症和肥胖症筛查以及医患之间就决策制定等问题分享信息。这些责任医疗组织看起来效率很高。据CMS副主任肖恩·卡瓦诺(Sean Cavanaugh)估计,ACO总计为Medicare项目节省了4.17亿美元的成本。


医疗健康集团也许会针对更好的预防性护理项目进行投资。如果这些公司能利用这样的项目减低人们去医院问诊的次数,他们就能赚得更多。即便类似的项目不能减少人们去医院问诊的次数,它们也能吸收额外的成本。近期一份文章表明,要想解决移动诊所面临的问题,最好的办法就是将其整合成一个更大的医疗卫生系统。


移动诊所了解社区并且直接与社区合作,这很重要。文章写道:“移动诊所有独特的作用,他们能向未获得医疗服务的人群提供高质量医疗服务。这样一来,我们就节省了相当大一笔支出。”如果我们很好地整合了移动诊所,那么他们就能在医疗卫生系统中发挥至关重要的作用。移动诊所可以以病人为中心,在距离病人更近的地区提供医疗服务。如果病人需要进一步治疗,移动诊所还可以将其转诊到更大规模的医疗中心。另外,移动诊所可以在病人病情恶化之前就介入处理。


移动诊所面临的困难并不是它自己的困难。有些时候,我们目前的医疗卫生系统也要克服这些障碍。让基层医疗服务和预防性护理工作流动起来是一个简单且清晰的理念。这不是什么基础的概念,我们已经在全美对其进行了尝试。只不过目前我们做的还不够而已。移动诊所证明了自己的高效性,既能保证服务质量又能节省医疗费用。不过,充分利用好这种模式还需要一定的时间。如今,摆在我们面前最大的问题就是医疗卫生系统是否愿意从长远的效率角度出发思考问题。

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