张泉源:社会资本办医难在何处
张泉源认为,以社会资本办医,倒逼公立医院改革,在短期内难以克竟全功。但医生群体的觉醒和部分医生走出体制的趋势,将成为撬动公立医院改革的一个支点 
2015-9-9 10:58:08
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本文转载自财新网


随着“新医改”的逐步深化,医疗行业逐渐成为投资界“新宠”。即便此前从未涉足过医疗领域的一些资本集团,也想借政策之势入场。三个月前,国务院出台了《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》,被业界视为鼓励社会资本办医“最具实际意义”的文件,更是引起投资界热议。

社会资本办医的热情,从北京便可窥知一二。根据北京市卫计委的统计显示,2014年,北京市共有民营医院409家,占该市医院总数的60%左右。

今年7月,北京安贞医院更率先试水公立医院“特许经营”模式,把医院品牌特许给财政部直属的东方资产管理公司;并依据双方达成的协议,在北京市朝阳区的东坝地区兴建一所非营利性医院,拟定名“安贞国际医院”。该医院产权将属于东方公司的资产,安贞医院不持有股权。

在“特许经营”之前,实际上已经有社会资本自行新建医院,或通过产权改革、托管形式和公立医院合作办医。然而,在喧腾热闹的表象下,还隐藏着社会资本与政府部门、公立医院之间的矛盾和博弈。

当社会资本跃跃欲试之际,有不少人质疑,医疗事业的公益性,将使投资医院之举在短期内难以收获回报。而社会资本方在办医过程中,也遭遇多数医生只愿留在公立医院,以及政府部门对土地、税收、人才流动等其他层面的配套政策不明晰等困难。

华泰医疗产业基金,是华泰证券旗下一家专注于医疗行业的股权投资基金公司。其管理合伙人张泉源在医疗投资领域浸淫已久,对包括社会资本办医在内的医疗改革重大课题颇为熟悉。

为此,财新记者特就社会资本办医的前景、其将面临的挑战等问题,与张泉源展开对话。

社会资本办医的本质为何

财新记者:现在无论是政府还是投资界,都在谈“社会资本办医”,该如何理解这一政策?

张泉源:社会资本办医是个很大的话题,从字面意义上可以分为两块。一块是“社会资本”,这个词是中国特有的一个词,也就是广义的非政府财政投资的概念,民营资本、国有资本都属于“社会资本”。另一块是“办医”,“办医”就是参与医疗。普通老百姓以为“办医”就是新开一家医院,其实不仅仅如此。社会资本参股一家成熟的公立医院,公立医院的私有化,或者参与公立医院的运营管理,都是广义的“办医”。

财新记者:近几年,“社会资本办医”被政府屡屡提及,这是否意味着社会资本投身医疗,迎来了最好的时代?

张泉源:社会资本办医提了很多年,医改也进行了很多年。医改一轮轮深化,是非成败自有公论。但不断深化,就说明过去的医改,还有很多关键问题没有解决。医改是一个很复杂的问题,绝不仅仅是卫生部门一家就能做的,牵扯到多个部门的配合,以及国家很多条线上的改革。比如,公立医院是事业单位,如果国家对事业单位改革的总体大政未明,公立医院也很难彻底改革。

从这个角度看,政府的确鼓励社会资本办医和直接参与公立医院改革。但问题是,国家对于整体医改在操作层面和决策层面,还没有达成统一认识。改,肯定是要改;但以多快的速度改?以什么样的方式改?还有很多不确定性。

这种不确定性,一是表现在地域上。地方领导对医改的认识不同,可能导致有些地方走得快,有些走得慢。第二个是时间点上的不确定性,医改牵扯到多部门的改革,不同地方条件不一样:比如,与公立医院改革紧密相关的事业单位改革,在中西部地区和东部地区的改革难度是不同的。中西部地区经济落后,进事业单位就像捧着金饭碗;而在东部地区,事业单位改革的包袱小。此外,医改还须要外力推动,单靠体制内的自我改革是改不成的。比如社会资本给公立医院带来的不仅仅是钱,还需要有体制和机制的变革。

所以,社会资本办医、尤其是社会资本参与公立医院改革,作为整个大医改政策的一部分,只有当地方政府有意愿、有决心改,条件上适合改,又有外力推动,所有的条件聚在一起,才能够成功。

财新记者:那这种汇集“天时地利人和”的条件岂不是很难达到?


张泉源:是这样,绝对的。为什么大家现在讲医改、讲鼓励社会资本参与公立医院改革,喊得多,做得少?就是因为要具备所有条件,实在很难。尤其对于没有国有背景的纯民营资本。全国以公立医院为主导的医疗体系,看上去都有一些通病,模式差不多。但实际上,由于人的因素、基础条件的因素等条件不同,各个地方推进社会资本办医的模式和速度千差万别。

现在,国家顶层设计上强调社会资本办医,但具体到操作层面,需要合适的机会。机会合适就谈成一个,不合适就谈不成。

财新记者:现在谈成的案例中,比较成功的吗?

张泉源:公立医院分成几大类:政府兴办的医院、国有企业的医院和军队医院,这些医院某种程度上都是公立医院。这几类的情况都不一样。你问有没有谈得比较成功的?国企医院里有一批。因为国资委曾在几个时间段上,着力推动国有企业的主业、副业分离;包括医院、学校、酒店,都属于国有企业办的副业,要分离出来。我所说的“成功”,不一定是指医院经营得有多好,而是说一个公立医院已经转制成民办或民营的机构,这就是成功。

不过,现在卫计委在谈及鼓励社会资本参与公立医院改革的时候,说得都是政府兴办的医院。这一块成功的当然有,但不那么多。比如最早的江苏宿迁医改,把当地的公立医院都卖了,全部私有化,虽然现在看来有些激进。毕竟一个地方还须要有一两家大型的公立医院保障民生。

除了宿迁,还有一些比较零星的社会资本参与公立医院改革。改革的模式有很多种:有以产权形式主导的改革,比如华润控股的昆明市儿童医院,就完成了产权改革。但产权改革做得特别成功、能够作为标杆的不多。尤其是纯民营的社会资本参与公立医院产权改革,这个难度比较大。地方政府、医院管理层以及医院员工,对于纯民营性质的社会资本,还是有些不放心。而国有资本在这方面比较占优势。

还有一些托管形式的改革,也就是不改变产权,让社会资本以经营权投资。这方面凤凰医疗和北京市门头沟区人民医院的合作比较典型。凤凰在操作的时候,讲究引资、引智、引制。“资”肯定是资本;“智”是人力资源和医疗技术;第三个“制”,是体制、机制,包括治理结构、决策机制等等。当然,在合作的过程中,也有些医生因为不适应凤凰的管理模式辞职了。

另外,对于一些此前没有涉足过医疗领域的社会资本来说,他们很少参与公立医院改革,而更愿意办自己的新医院。新建医院,对社会资本属性的要求会低一些。但关键是他们在办医的时候,没有医疗资源,尤其缺少医生,因此社会资本还是比较顾虑。

社会资本vs.公立医院:两条思考平行线

财新记者:最近国务院以及北京卫计委都提出了一种“特许经营”的办医模式,例如安贞医院和东方资产管理公司已经开始试点,安贞把品牌特许给东方,双方合建一个“安贞国际医院”,对这个模式你怎么看?

张泉源:这件事社会资本都在关注。但中国很多事情,都是国家给了政策,没有具体实施的办法。什么叫特许经营?什么东西可以拿来做特许经营,是人员、品牌、技术,还是什么?特许经营在一个民营资本主导的医疗机构里,收益可以占多大比例?要如何收费才能合法合规?这些都没有具体细则。不过这样也好,给了社会资本很大的空间,大家可以各显神通。

安贞和东方,在没有试点特许经营前,对于双方合作的模式问题探讨了很久。但双方诉求很难弄到一起。东方想做营利性医院,安贞想做非营利性医院。特许经营给了双方一个可以探索弥合的新模式,可以利用这个机会做试点。最后做出来就成了,希望可以成功。

东方资产是国家四大资产管理公司之一,一直想进入医疗领域。但它和其他社会资本一样,也缺少两种人才,一种是懂投资医院的人才,一类是懂管理运营医院的人才。所以和安贞合作,对东方来说是个机会,安贞有好的品牌,而且可以输出人才和管理。

财新记者:但有些评论者认为,安贞把品牌特许给东方资产,不持有股份,在双方合作中风险很低,因此,东方资产是否处于相对弱势的地位?

张泉源:站在社会资本的角度是这样的。因为安贞只有一个安贞,它可以选择的社会资本有很多。跟这种大品牌公立医院合作,社会资本是弱势的,这就是巨大的矛盾所在。管理运营要听公立医院的,但医院的经营效益,并不是公立医院的首要考虑。但这不是特许经营模式独有的问题,凡是社会资本和公立医院的合作,多少都会遇到这样的矛盾。

很多时候,社会资本会觉得和公立医院的思路就像两条平行线,搭不上,不论是医院的定位还是运行。举一个最简单的例子:一项医疗技术要由公立医院提供,公立医院要求买500万元的设备,但社会资本觉得买300万元的就够了。可是,社会资本很难区分500万元和300万元的设备之间的不同。这里面存在一个信息不对称的问题,医疗是非常专业的,所以须要沟通和解决的地方很多。

而且,现在双方是打算做一个非营利性的医院,医院是以划拨土地性质取得的土地;如果以后东方想把医院性质变成营利性的,难度比较大。目前的政策文件是,“社会资本举办的非营利性医疗机构原则上不得转变为营利性医疗机构,确需转变的,需经上级主管审批部门审批”。

构建良性循环 尚须配套政策

财新记者:政府鼓励社会资本举办非营利性医疗机构,但社会资本的逐利性,与非营利性医疗机构的性质之间,是否存在天然不可调和的矛盾?

张泉源:让社会资本投入非营利性医院,肯定有顾虑。中国社会还没发展到让大资本家、大财团,能把挣钱以外的社会公益、个人捐赠活动,当作人生目标去追求的程度。整个中国社会还是处于财富积累的阶段。而且,国家对于个人捐赠者、非营利机构的权益保护还没有完善的法律。所以,很多人不愿意把辛辛苦苦挣来的钱捐出去。

其实,现在社会资本投入医疗,看中的主要是商业机会。中国改革开放三十年以来,伴随着中国居民消费水平和健康意识的提高,中国人日益关注健康。在未来三十年,这是一个黄金时期,所以社会资本都把医疗看成一个重大的战略性投资机会。

从投资的角度看,社会资本是有逐利性的。社会资本带有的经营理念和公立医院一定是天然不同的。社会资本追求效率、追求利润;但在某种程度上讲,追求合理的利润是正常的,不应该因此就给社会资本贴上一个负面标签。社会资本创造利润,才能带动经济发展,增加国家税收,这是相辅相成的。

大多数社会资本在办医或参与公立医院改革的时候,也会兼顾其公益性,如此才能维持医院的品牌,吸引患者。因此,关键是国家在引导社会资本参与医疗的时候,要规范资本的回报预期,同时建立起一套土地、税收、人力政策。这样一来,社会资本投入医院,才能建立起一个良性循环。

非营利机构在国外非常成熟,有一整套法律、税务方面的体系相配套。比如捐赠给一个非营利机构的钱,可以税前列支(即企业所得税税前利润中可以抵扣的费用)。但中国的非营利机构法律没有一套体系,有的只是民政部颁布的关于非营利机构的管理办法,但没有解决社会力量在财务、税收、法律等多方面的诉求;这样就会阻碍社会资本的真正投入。现在法律不健全,因此社会资本真正兴办非营利性医疗机构时,还是有不少顾虑。

财新记者:曾有地方政府尝试把非营利医疗机构收入所得的一部分拿出来,当作给社会资本的奖励,这是否可取?

张泉源:这我不是很清楚。但我想,这是地方政府自己的行为,为了更好地引导社会资本在当地投资。不管医院是营利性还是非营利性的,都可以带动相关产业和消费。但从国家层面上来看,对于地方政府的政策,不一定认可。国家考虑得更多的是如何规范社会资本办医的行为。

医生群体觉醒 医改成功支点

财新记者:公众对于社会资本办医始终有一种疑问,似乎社会资本更关注高端医疗,而对普通老百姓的基本医疗需求不感兴趣?

张泉源:基础医疗和高端医疗都有机会,只是操作模式和商业模式不一样。社会资本办基础医疗靠两点:一个是规模,一个是效率。

目前,公立医院基本上都是单体医院,就算有医联体,各医院在内在机制上,还是没有形成一个真正的医疗集团,而且公立医院浪费了很多医疗资源。这就是社会资本办医的机会所在。

医疗集团和单体医院最大的差别在于规模。规模大了,成本会降低,效率会提高,集团内的医院可以共享诊疗资源,形成药品集中采购的优势。社会资本如果抓住了规模和效率这两点,同样可以获得合理利润。像美国很多社会资本建的非营利医院,看的是国家医保的病人,同样可以挣到钱,仍然可以很好地生存和发展。

中国情况有些特殊,政府对于社会资本办医一向有“玻璃门”、“弹簧门”。当然,最近这种情况在不少地方已经有了改观。社会资本完全可以办好基础医疗,基础医疗也完全没有必要全由国家来办。只要国家规定好诊疗价格,并严格监督医疗质量,那么老百姓在民营医院和公立医院看病其实没有本质区别。

国家完全可以通过政府购买服务的方式,鼓励社会资本投入基础医疗。但如果这样的话,卫生部门就会失去一些控制权。毕竟,民营医院的院长肯定不能由卫生部门任命,其市场行为也非行政部门可以完全控制。例如,如果北京建了一个大型的民营医院做基础医疗,从各大公立医院挖人,这对北京市的公立医院系统是个冲击,卫生系统不愿意看到这样的事情。

因此,如何引导和调动社会资本和力量兴办基本医疗,需要我们的卫生主管部门进一步解放思想、深化医改。

财新记者:政府提出社会资本办医的初衷是想形成竞争,倒逼公立医院改革,但按你前面说的情况,这个目的似乎难以实现?

张泉源:用社会资本撬动公立医院改革,比较慢。因为社会资本办医本身就很难,聚集多方因素才能谈成一个;谈成的,也会受到方方面面的掣肘。现在社会资本还是比较弱势的,大量的医疗资源被公立医院占有,社会资本很难在这些方面和公立医院博弈。

除了开点高工资,社会资本很难通过其他条件吸引医生。但医生群体不是只考虑工资的,他们还会考虑医院的长足发展、科研教学条件和福利保障。单纯靠社会资本去拉医生,是很难拉动的,还是要靠政策“解放”医生。

但“解放”医生是公立医院院长不愿意看到的,这其实可以理解。院长心里很清楚,当“协和”的专家不再属于“协和”后,“协和”可能真的就不是“协和”了。所以院长们都想用各种办法把医生留住。卫生部门虽然受国家医改政策的影响,出台了一些医生多点执业的政策;但在操作层面上,各个地方的尺度并不一样。

不过,现在医改已经有一个趋势,这个趋势将改变中国整个医疗的运行模式,那就是医生这个群体的自我独立意识在增强。医生过去是“单位人”,受限于政策和法规限制;但随着多点执业、自由执业这些理念的深入人心,医生群体正在觉醒,这是中国医改的巨大推动力。

从任何一个国家来看,医改成功的一个核心点,就是要唤醒医生群体的主观能动性。医生没有积极性,医改成功就很难;或者优秀医生都离开了,没人愿做医生了,那医改是没有希望的。美国的医生收入高,社会地位也高,这个行业就不断吸引优秀的人才;优秀的人才越多,对医学进步和患者诊疗来说都越有利。这是个良性循环,但中国现在是个恶性循环。

医生一旦渐渐从医院里走出来,开始多点执业和自由执业,将极大地改变中国医疗格局和产业竞争的格局。到那个时候,社会资本就敢投医院了。医生成为自由执业者,在市场上就是“香饽饽”。现在这个苗头已经出现,医生群体正在转变。虽然这个转变需要不短的一个过程,而且过程中甚至会有反复,但医生“解放”的大趋势不可阻挡,就像医改引入市场化机制一样,也同样不可阻挡。

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