专访卫计委专家:美国对医生集团的监管给我们什么启发?
国家卫生计生委卫生发展研究中心举行了一场非常低调的医生集团高层研讨会,目的是客观看待医生集团的发展。 
2015-10-9 13:31:25
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王建秀
本文转载自奇点网

前阵子业界媒体开了一个特别盛大的医生集团,各路神仙均有登台表现的机会,广告营销更是做到了极致。与营销舞台不同,9月29日,国家卫生计生委卫生发展研究中心举行了一场非常低调的医生集团高层研讨会,目的是客观看待医生集团的发展。

国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员苗艳青走访了10余家医生集团,着重访谈了张强医生集团、广州私人医生集团和大家医联。她总结说:“现在医生集团不下30多家,虽然医生集团积极促进了医改进程,但由于我们处于体制转型期和制度完善期,医生集团如果走不好,也可能产生不良影响。现在,医生集团有的发展思路不清晰,有的还属于喊口号期,他们是否可以持续发展,这需要法律、法规规范他们的行为,引导、规范和扶持医生集团。”

奇点:现在这些医生集团业务进展得怎么样?

苗艳青:医生集团大致分为三类:体制外医生集团、体制内医生集团和线上医生集团,我们深入访谈了3个医生集团,张强医生集团、广州私人医生工作室和大家医联。

张强医生集团是以PHP(physician hospital partnership)模式,最早与上海沃德医疗中心、北京和睦家医院进行平等合作,在北京设立了行政总部,这种模式将公立医院的雇佣关系转变为医生和医院的合伙关系,平等合作。集团的经营项目包括医疗投资、医院投资、管理咨询,包括技术和医疗项目的托管。接下来,张强医生集团将在杭州建立日间手术中心,建立互联网诊所。早期阶段,张强医生集团合作的对象主要是国际私立医院,10月又和浙江绿城心血管病医院签订了合作协议,和拥有基本医保资质的民营医院合作。

广州私人医生工作室的情况是,医生仍然是体制内医生,旗下医生工作室就像专业的事业部,是某个领域专家的专科工作室,每个医生工作室将发展为“医生工作室集团”。每个医生工作室的创始人、组建人,和加盟医生之间没有利益分配关系,医生通过服务病人获得收益。

大家医联的做法更像医生经纪人的模式,医生利用空余时间多点执业,其与医疗机构的合作主要有3种:单纯的技术输出,签约医生到签约机构出门诊、手术,获得劳务收入;私立医院科室托管;股权合作,自建或合建的医疗机构。目前,大家医联已签约庇利积臣、恒和医院两家机构,与爱康国宾建立了战略合作关系,并与国药控股集团签订了框架协议,医生可在签约机构中多点执业;也在部分农村进行了村医网络试点。

当然调研的时候,不少医生集团的流水情况、业务情况、利益具体分配情况我们看不到,有些是属于保密状态。

奇点:您多次强调,医生集团在发展中有一些问题存在,具体有哪些问题呢?

苗艳青:首先我们是肯定医生集团的积极意义,这些也都说得很多了。第一,医生集团有可能盘活现有的医疗服务资源,建立医生多点执业的新平台。其次,医生集团有助于探索公立医院人事制度改革。医生出来之后,也会和社会价值捆绑在一起。第三,医生集团能加快薪酬制度改革,探索多劳多得和阳光的薪酬制度。第四,医生集团还能助力分级诊疗,探索提高基层卫生服务能力和管理能力。第五,医生集团是医生个人打造个人品牌的是试金石,医生都有自己独立的工作场所,直接对接社会需要、对接市场需要。第六,医生集团有助于医疗服务资源更加多样。接下来,医疗服务支付也开始多元化。人自由了才能谈其他的。

但我们在调研中发现一些问题,是值得我们思考的。这些先行者怎么做、结果怎样,会影响后来者。第一是如何定性、监管和规范医生集团,我们的法律是空白的,我们发现30多个医生集团,有的只是公司注册,有的只是名字,没有办法提供医疗服务,有的只能绑定在医疗机构上提供医疗服务。这样其实并不合适。所以,应该有一个定性。比如:医生集团到底是什么?是医疗机构吗?是一个公司吗?工商、税务怎么监管,经营范围是什么?可以进行医疗投资吗?可以搞医疗器械,能上市吗?门槛又是什么?现在这些都没明确的法律标准。

第二是如何医院合作、分成的问题。现在医生集团一定要和医院合作,才能提供医疗服务,也就是说要和医疗机构分成。那么这个分成比例应该在什么范围之内,也没有法律说明,其实劳务所得的范围也应该有一个合理的规定。现在还有一个障碍,医生集团不能和公立医院合作,这是应当被打破的。

第三是体制内外执业收入差别的问题。比如,有的医生会把价格高一些的服务转移到院外,那么收入就更多了。所以,合理分流病人和无效转移病人是个问题。

第四是保险是缺失的。如果走出体制后,发生医疗事故怎么办呢?医生集团不是医疗机构,他们能不能购买医疗责任险呢?

第五是医生集团在晋升、科研方面存在政策障碍。很多人说,走出体制就不需要职称了,这并不完全对。而且医生集团也可以做科研(教学),临床服务和科研相互促进,但现在并没有政策支持。

目前,我们处于体制转型期和完善期,医生集团如果走不好,也可能带来不好的影响。医生集团有的发展思路还不清晰,有的还是属于喊口号期,尽管医生集团让我们眼前一亮,但他们是否可以持续发展,这需要法律、法规规范他们的行为,引导、规范和扶持医生集团。

奇点:医生集团都是怎么定价呢? 怎么看待这些定价?

苗艳青:调研了解到部分情况,大家定价都有一定参照,比如大家医联是想和基层公立医院建立合作,按照当地的特需价格进行定价,私人医生工作室的收费是500-2000元。

说到定价的问题以及我们的观点,我打个比方,就好理解这个问题了。14块钱给患者看病是5分钟,200块钱给患者看病还是5分钟,这有什么不同呢?如果服务模式不创新,这是说不过去的。

另外,大家都在走高端医疗路线,我的主张是,高端医疗和基本医疗的治疗质量和标准应该是同质的,但只是环境有差别、态度有差别。比如,医生集团内有不同的价格体系,A接受200元的医疗服务,B接受500元的医疗服务,他们的诊疗标准、流程、质量应该是同质的,不可能因为价格差别,就把A胡乱打发了。两者的不同在于就医环境、态度、人性化服务这些非医疗的部分。医生集团定价,也应该遵循这个原则,在给医生的劳动价值,也应该体现这个原则。

奇点:调研这段时期,您也研究了美国医生集团的运作模式,是否能简要介绍美国医生集团的情况。美国对医生集团的规范对我们有什么启示呢?

苗艳青:我们花了很多心血来研究美国医生集团的发展以及法律规定,这也是我们的背景报告。其实医生集团在美国本质就是团体执业,几十年来美国个体执业逐渐减少。1983年美国医生个体执业比例是40%,到了2014年只有17.1%,团体执业不断壮大。美国对医生集团的监管是值得我们学习和思考的。

目前,美国医生集团的主要形式有:无壁垒医生集团(GPWW, Group Practice Without Walls),医生加入集团后在其中执业,分摊风险、财务、行政管理等成本。医生医院组织(PHO,Physician Hospital Organization),医生集团与一个或多个医院形成合营企业,双方在运营中保持行政、财务独立。管理服务组织(MSO,Management Service Organization),一般为医院或PHO下设的独立营利性公司,为医生执业提供服务。股权模式(EM,Equity Model),一是部分或全体成员拥有的医生集团,也就是核心团队,二是这个核心团队拥有的MSO。一体化薪酬模式(ISM,Integrated Salary Model),是指医院、医生集团、教育型和研究性基金会组成的实体,如果组成者和实体都是非营利性的,可以享受免税政策。基金会模式(Foundation),和MSO类似,以非医疗人员为主,一般是医院的附属子公司,享受免税政策,其净利润不能分红,并且必须明确治理权限。

美国对医生集团的监管主要涉及执业许可、行为监督和事故责任判定,法律依据主要为Stark Law,这是联邦政府颁布的法律。举个例子,Stark Law规定了医生集团注册条件,2名以上医生共同注册,成为单一的实体,这时医生的执业行为才能被判定为团体执业,指定的服务内容包括实验室检测、物理及心理治疗、放射科检测、放射疗法、上门服务、门诊处方、住院服务等10类和国家医保相关的服务内容。

根据这部法律,在符合团体执业的条件下,任何组织都可以发起医生集团,并不仅仅是医生,注册形式也多种多样,比如医疗服务公司,有限责任公司、基金会、非营利性公司、非法人协会等都是医生集团的形式。

Stark Law还规定,按照工作量,医生集团至少要提供75%的医疗服务,按期向医保中心更新所有成员医生信息。医生集团必须建立统一的资金管理机制,医生集团必须每年以书面形式证明,在过去的12个月中,所有成员医生75%的服务量都是通过医生集团提供的,这些服务账单是集团账号而非个人账号,收入属于医生集团收入而不是医生个人收入。另外,医生不许从转诊数量、质量中获得任何收入或补偿。

医生集团的主要服务收入来自于保险,例如:国家医保项目指定的卫生服务款项以及商业保险。医生可以通过利润分成和劳务绩效奖金获得报酬,CPT codes是美国保险确定支付金额和集团内部利益分配的主要依据。

奇点:从调研来看,我国当前最大的政策障碍是什么呢?医生集团应该朝哪个方向发展?

苗艳青:我们国家的一些政策障碍包括:执业医师法相对滞后,医生不能跨地域自由流动。特别是对自由执业,大家走得很辛苦。举个例子,自由职业初期,医生必须挂靠在一个单位,商定工资后,自己将工资按月付给医院,扣除税款后再打回个人账户。其次是审批方面,大家反映,机构审批过程中,办事人员权力寻租空间大。

其实可以看到,美国主要是规范医生的执业行为,监管过程公开透明,这对我们来说是有借鉴意义的。但考虑到我国在准入、审批等方面落后,很多政策其实是需要调整的,该放的要放,该管的需要管起来。

最后说到医生集团的发展,我主张他们的精力应该主要放在医疗服务上面,而不是做什么医疗投资,就像美国,法律规定医生集团75%业务必须来自于医疗服务。医生集团应该是增加医疗服务的供给量,供给量多了,老百姓的选择也就多了。如果没有做到这一点,比方说,大家都去做股东了,这里跑来、那里跑去,没有在患者的身上,比如做投资去了,我是不赞成的。其次,医生集团能够有一个自己执业的平台,是一个独立的组织结构,也应该有话语权和自由权。

我们希望医生集团能从法律和制度层面规范医生集团,在符合医改的原则下健康发展,一些有可能产生的危害应该通过法律避免产生。其次是尽快确定医生集团的注册性质、业务范围、与医院合作的程序。当然还有医疗责任险等等需要我们来解决,进一步总结和完善目前的探索和实践。
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