科技进展“倒逼”医疗改革
“两会”期间,国务院总理李克强在2015年政府工作报告中强调要“打造健康中国”。随着会议深入,医疗相关提案呈“井喷”之势,“移动医疗”概念更是备受关注。 
2015-3-11 12:08:45
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陈紫微

本文转载自赛先生


图:周生来(北京安贞医院副院长,中国医院协会疾病与健康管理专业委员会主任)

长久以来,中国的医改举步维艰,行业惰性被认为是“沉疴积弊”。移动互联和大数据时代的到来,将“倒逼”医疗行业破处陈旧观念和体制,因而作为改革突破口被寄予厚望。利用先进技术手段,医疗行业为百姓提供疾病和健康相关管理服务的途径将更加丰富,从传统的救死扶伤发展到中游的慢性疾病管理,再提前到上游的健康管理,甚至从生命孕育的源头预防疾病,都已经成为可能。

“昨天的成功模式就是明天失败的原因”

医生这个职业以及医疗这个行业是在所有职业和行业当中最为传统,最为保守的。我们的医生,我们的医院几百年,甚至近千年来习惯了以不变应万变,不管社会变化到什么样,还是那样看病,还是那样办医院。到了21世纪的今天,我们的医生再也不能那样,我们的医院再也不能那样,因为21世纪的特点是多变化,多元化,复杂化和不确定性。

移动互联网等高科技彻底改变了人们的生活,也改变了医生,改变了医院。最近几年我跟医疗行业的各位同仁常说的一句话,特别是大型三甲医院的院长反复强调的一句话,就是“昨天的成功模式就是明天失败的原因”。这句话什么意思,最关键的就是今天的环境社会变了,如果你还不变,仍然抱着昨天所谓成功的模式搞惯性运转,今天继续复制你的昨天,那么你明天定败无疑。

中国的医改之所以举步艰难,几年来没有迈出为全国人民所认可的步伐,就是因为行业惰性太大。光一个多点执业我们探讨多少年了,一个又一个文件没有取得任何一点实质性的进展。尽管从理论上说,我们认为前途是光明的,但是道路确实过于曲折了,延缓了医疗行业的整个进步和发展。终究的原因就是行业的特点以及体制机制上的障碍。由于我们自身缺乏改革的这种魄力,这种动力,所以,现在逼着社会来改我们。

医生多点执业是一个什么样的问题?农村改革1978年就开始并且已经完成,我把医改和中国改革开放30年的发展进程做了一个对比:中国改革开放30多年,经历了三次飞跃,三次思想解放,带来了社会三次大变革——第一次是1978年,这次解放思想的目的是带动农业生产方式的改革,达到了解放生产力的目的;第二次变革是小平同志南巡讲话以后,带动了整个经济的快速、高速发展,达到了发展生产力的目的;第三次变革是2003年以后我们提出了“科学发展观”,特别是十八大以后,我们又提出“新常态”,这都提示我们发展是硬道理,但是硬发展没道理,中国今后的发展必须走科学发展道路,科学发展的具体体现就是优化生产力。中国的社会已经进入第三次变革时期,可是中国的医改连解放生产力都没完成,显然,中国的医改,中国医疗卫生行业的发展大大滞后于整个国家民族时代的发展。

落后就意味着挨打,这也是解释为什么医闹这么厉害,伤医事件这么多。医暴是违法的,但是我们的行业落后了,落后就要挨打。医疗行业必须有危机意识,必须加快我们的改革与发展。医疗行业的改革发展必须三步并作一步走,即解放生产力,发展生产力,优化生产力。这是十多年前我就提出的个人观点,但是这个观点没有被我们业内的主流媒体所认可,我们仍然停留在过去所谓的全民医保,公立医院回归公益性等落后陈旧的理念当中,所以我们的改革举步维艰。

我们不改,马云来改我们了。马云喊出30年后要让医生失业的口号以后,很多人不以为然,我也不信这句话,但是我相信的一点是,移动互联网技术的出现将加快解放医生的步伐,把我们医生从固化陈旧的医疗体制当中解放出来,核心技术就是处方院外化,这是医生自由执业的技术支撑,这一点无疑是很容易实现的。这就是移动互联网技术参与医改带来的鲶鱼效应,这也是我们不改,人家就改我们。

对于医疗行业的各位领导者和管理者,我们必须要认真思考,在新的历史条件下,医生如何当,科室如何管,医院如何办,这三个问题是时代发展和民众需要对我们提出的新要求,必须要认真解决好。以医生如何当为例,新时代的医生绝对不是传统医学意义上的医生了。我们过去的医学,只把医学生当理科生工科生来培养,其实真正的医学生是理科生、工科生、文科生。

21世纪好医生的标准有四条:科学脑、人文心、工匠手、艺术嘴,这是传统医学教育的缺陷,也是新医学教育当中必须要解决好的问题。大数据时代的到来对我们医学教育和医疗卫生事业发展提出了新挑战和新机遇。最近我统计了很多医院的科室主任,看看哪位主任手机上有老病人群,凡是有处方权的医生,手机上没有老病人群的全都OUT了,因为你的病人已经开始使用微信处理生活的方方面面问题,作为执业人,你也要利用现代的工具手段和平台,与老顾客交流。

走向全民健康管理

对于医疗卫生行业,改革与创新无疑是最为关键的两个关键词,一方面是由于社会的发展,另一方面来自民众的新需求,再有一个,疾病谱的改变也迫使我们必须做出改革和调整。过去医院和医生看的病都是疾病,是以烈性传染病为主,而现在的疾病谱则以慢性非传染疾病为主,其特点是终身疾病,一辈子都需要治疗。一辈子都需要治疗的病人,谁不希望找一个自己信任、并且熟悉自己病情的医生,一辈子老找他(她),可是我们的医院不提供这样的服务,我们医院的医疗服务叫狗熊掰棒子,永远看生人。医患关系最实质的关系是信托关系。中国医院协会疾病与健康管理专业委员会向全国的医院发出号召,要把出院以后的老病号管起来,谁手里老病号多,谁就是好大夫。

慢性疾病又叫生活方式疾病,治疗糖尿病这样的病,光吃药是治不好的,必须干预病人的生活方式。慢性疾病是基因把子弹推上膛,生活方式控制扳机,所以慢性疾病的治疗首先应由管理生活方式开始,这就要求我们的医生不仅能够开药物处方,还要学会开饮食处方、运动处方,减压助眠心理调试综合治疗,才能把慢性病控制好,才能完成时代赋予我们的这种新使命,即狙击不良生活方式,这也是世界卫生组织向全球发出的号召。

世界卫生组织明确指出,世界正经历从急性疾病向慢性健康问题转型的时代,而我们的医护人员还依赖20世纪初的模式,把精力集中在急性疾病的诊断和治疗上。在中国,什么叫好医生?什么叫大医院?谁能治疑难杂症谁是好医生,谁家治疑难杂症多就是好医院。把过多的优质资源放在生命的末端,结果你救了人家的命了,却改变不了他(她)的命运。

1999年卫生部公派我到美国学习医院管理,正好赶上美国心脏学会年会,大会主席在开幕式上的致辞说,等病人得病后再找医生,医生能给予病人的帮助已经很有限了,即使治好了,病人也不能恢复到和病前完全一样了,会前得出这样的结论:不能坐等病人发病后再进行治疗和二级预防,而是要主动找出具有危险因素的高危人群,认真进行一级预防,使他们不发病。这一句话就点醒了我,使我思考一个非常严峻的问题,医生与医院最大的价值应该体现在哪里?

过去我们就是以救死扶伤为骄傲自豪,现在救死扶伤没什么可骄傲的,我们有比救死扶伤更为神圣的事情,就是如何让我们的同胞们,让我们的百姓不生病、少生病、晚生病、不得大病。这就是21世纪的今天,社会的发展对医生对医院提出的新要求。

从疾病的管理到健康管理是一个完整的体系,是不可分割的,它改变了我们过去陈旧的医疗服务模式,过去三甲医院的医疗服务模式我总结了两句话:守株待兔,狗熊掰棒子。大夫专家往医院门诊一坐,坐等人家来,今天来多少不知道,忙的忙死,闲的闲死。狗熊掰棒子,这次看是个生人,下次看还是生人,不固定医患关系。

现在我们号召所有的医疗机构,特别是大型三甲医院,首先要把医院中明确诊断治疗以后出院的病人管起来,不仅开药物处方更要督导服药,并且进行生活方式的管理,比如说饮食处方、运动处方等。这种服务模式叫“疾病管理服务”,大家注意这个关键词,有管理又有服务,既要为你服务,又得管你,因为生活方式、疾病你不管它不行。另外还要把院中的服务提前到院前,对临床还没有发病,但是早已具备了重大疾病危险因素的人群,通过健康体检,健康筛查,提前干预,让他(她)不生病、少生病、晚生病,我们把这种服务叫“健康管理服务”。但是这个健康管理服务是基于临床技术,特别是医学科学允许的临床指南为基础的,而不是今天让你吃这个,明天让你吃那个,必须基于科学为基础,循证医学为基础,改变目前中国防治两张皮的现状。

中国把防病给了CDC(Chinese center for Disease Control and prevention,中国疾控中心),给了社区,治病则给了大三甲医院。到现在很多行业机构和行业管理部门还认为我们疾病与健康管理专业委员会做这些事是乱弹琴,认为防病就是CDC的,三甲医院怎么能管这个事呢。防治两张皮,只防不治无济于事,花了这么多钱解决不了问题,另外一方面,只治不防等于瞎忙。

脑卒中的四率——发病率、死亡率、致残率和复发率——都非常高,最后一个复发率,为什么这么高?就跟我们三甲医院治脑卒中的方法有关系。治完了,出院了就不管你,直到中风再来给你治。现在我们出院以后要把他管起来,你不找我,我来找你,必须按照治疗的方针严格去做,这么去做我奖励你,不这么去做,通过医保惩罚你,这叫制度安排。

现在大多数疾病都可防可控,猝死完全以预防。如果有人猝死,说明他(她)没文化,因为大多数疾病现在都是可以避免的。健康既是自己的权利,更是你的责任,人活到一定份上,不是为自己活着,开始为别人活着。通过心脑血管关爱行动,我们要把心脑血管高危人群筛出来,提前管他,不让他猝死,不让他心梗、脑梗,现在在临床上是完全有办法的。

把防病做到临床,这一点我要特别感谢清华大学医学院,使我多年的梦想得到了实践。我现在在清学大学开设了一门研究生课程,叫“全民健康管理”,从道、法、术三个层面全面阐述了全民健康管理的理念和组织体系。“道”就是理念。现在医改之所以迈不出实际一步,理念落后,全民医保是落后陈旧的理念,所以我们倡导用全民健康理念取代全民医保,全民健康管理将成为医改的新理念。“法”讲的是理论、组织体系、模式制度安排,做一件事情,要有章法,要能复制,必须有理论,有模式,有组织体系。“术”就是工具、手段、方法、人员。只有这三者的有机结合,才能够推动整个事业的发展。

过去,专业委员会包括我本人,更多的是从理念变革和服务模式上推广,尽管医学上也有不少新的技术来支持这种防病服务,但是手段过于单一、过于少。令人可喜的是,大数据时代的到来,特别是移动互联网技术的发展,使得防病的具体技术更加丰富了。由于“术”的革新进步,反过来带动理念和理论制度的再创新。必须在新的理念、新的体系下,重新界定全民健康发展,因为爆炸性的技术革命将会促使人类社会理念和组织体系发生变化。

大数据助力医疗服务模式创新

大数据时代对于医疗资源有些什么影响?大数据时代的医疗资源像其他行业一样,信息将成为我们主要的生产资源,大数据不在于“数”,而在于“大”、“据”。“大”是数据积累到一定程度,发生了从量到质的变化,“据”就是找出论据、决策做参考。

移动互联网的技术和计算机技术的发明使得我们技术更新、技术汇总以及数据的进一步挖掘有了先进快速的工具,这使得人类社会整个生产生活发生了剧烈的变化,很多企业已经开始利用这些数据,为自己寻找目标客户提供依据,比如说大众汽车专门做汽车营销,通过数据分析发现,凡是爱看罗大佑演唱会的,都爱开大众汽车。更令人震撼的是,美国谷歌公司根据人们搜索的关键词,如温度计、流感症状、胸闷等,所预测的流感发病率和美国疾控中心的监测结果几乎相同。


图1:谷歌流感趋势工具通过跟踪搜索词所判断的流感发病率,并与美国疾病控制和预防中心的报告比对。

21世纪将成为数据的世界,但是没有挖掘技术和能力,再多的数据也没有价值,这一点特别是在医疗行业很值得注意。现在很多医院都建信息中心,但照我的观点,现在医院的信息中心不叫信息中心,应该叫数据中心——我们搜集了太多的医疗数据,但并没有把它转化成信息,更没有形成情报。

医院信息化建设的三个层面分别是:data(数据收集),information(信息提取)和 intelligence(智能化)。什么是data?安贞医院总门诊量251万人次,这个就是。什么是information?来看过两次以上病的人有多少,占总门诊量的百分比,来看过12次以上的病人又是多少人,占总门诊量的百分比,这就是information,因为你找到了谁是你的满意顾客、谁是你的忠实顾客。那什么是intelligence?现在的情报含义是从公共媒体以及社会生活方方面面所获得的一个人的全部数据汇总,然后主动干预——比如,某位先生突然接到医院来电:某某先生,我们得到了信息,您的哥哥因为心梗上周刚在安贞医院放的支架,我们了解到您的父亲是冠心病去世了,我们查了您近两年的体检报告的数据,判断您是冠心病的高危人群,建议您到安贞医院做一个专项体检……这就是intelligence。什么时候我们的医疗服务做到这一步,才真正叫符合时代的发展,也不辜负大数据时代为我们提供的这么方便的技术手段。美国已经做了,缅因州36家医院做的一百万人口健康风险评估,让老百姓的就医更加方便。

医疗数据时代使得医疗服务与创新有更多丰富的手段和方法,过去的职业梦想,现在靠先进的技术手段完全可以实现。我们一方面要把信息技术用于慢性病人的跟踪管理服务,另一方面要利用信息技术对疾病预防提供有效的帮助。我们委员会推出了院后疾病管理的疾病管理师培训,帮助医院建立健康管理中心和疾病管理中心,把各种慢性疾病的人管起来。像糖尿病,现在病人戴一个24小时可以随时监测的移动的血糖检测仪,随时可以报告数字,医生随时可以看到,无论血糖高还是血糖低都能及时发现,并且能够及时调整,这个现在已经在临床可以实现了。


图2:2型糖尿病患者动态血糖监测报告。(图源:周生来)

像这样医疗级的可穿戴设备,将对疾病管理与健康管理提供非常丰富的手段和方法。我们必须把先进的理念,先进的理论模式和先进的技术手段方法三位一体地融合,去帮助国民不生病、少生病、晚生病。因为在目前的医学条件下大多数疾病都是可防可控的,我们完全可以通过医疗技术手段避免或减缓糖尿病、高血压、肿瘤这些疾病。

大数据时代的到来,特别是移动互联网技术的进步和发展,使得我们医疗行业为百姓提供疾病和健康相关服务的途径更加丰富了,从传统的等人落水以后再救他,我们叫救死扶伤;发展到中游的慢性疾病管理,让疾病不恶化、不产生并发症;再提前到上游,不等你得病,高风险致病因素就管你,这叫健康管理;这还不够,医学的发展使得防病开始进入娘胎,预防从零岁开始,从娘胎开始,从源头帮助百姓防病,构成了新的四级预防。

健康管理和疾病管理应该涵盖人类生命周期从生到死无缝隙的健康,大医院只做疾病诊断治疗是不够的,我们必须进行医疗服务模式创新。另外,疾病治疗不等于疾病管理,健康管理不又等于健康宣教,它必须有制度安排:这么做的,奖励你,不这么做的,惩罚你。英国的医保已经开始对冠心病病人提出戒烟要求,不戒烟再发病,自付医疗费,美国的企业也开始拒收烟民了,日本的健康管理也将此写入法律,这都是社会发展的改革创新。

中国的医保付费,也必须从全民医保走向全民健康管理,进行制度设计安排。为此,专业委员会向全国的医疗委员会发出号召:变革、延伸、对接。医疗服务的延伸主要有几个方面,即把院中的服务延伸至院后,院前和线上服务,将治病延伸至防病,将防病延伸至健康,由事业延伸至产业,构建一体化健康医疗体系。

O2O(Online to Offline,线上线下模式)在医疗行业是最适合的,线下已经非常丰富了,下一步要更多的发展线上平台,让先进的技术与我们的医疗服务结合,与我们的医疗机构结合,产生1加1大于2的功效,这就是优化生产力的作用,也是新时期发展赋予我们的新要求。

我们在医院当院长,必须懂得什么事找市长,什么事找市场,必须两只手发展医疗卫生行业——一只手是政府有形的手,一只手是市场经济无形的手。随着社会的发展,技术的变化,医疗行业也要加快我们变化的步伐,要与时代对接,构建起与这个时代相对称的现代化的医疗卫生服务体系,即全民健康管理服务的新体系。

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