分级问诊的根本是放竞争和收标准
要让分级问诊起作用,基层发展的前提是平等竞争环境。 
2015-3-13 11:36:01
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E药脸谱

本文转载自村夫日记

分级问诊是保障一个医疗体系运行效率和控制开支的必要手段,但这个制度在国外越来越受到医疗技术化的冲击,而在中国,蹒跚的分级问诊还要面对不对等的竞争环境,双重影响之下,如何迈开脚步?


医疗技术化,指的是医生运用更多的检验手段,依赖技术来诊断。以美国为例,根据一项Department of Health Care Policy和Harvard Medical School的研究,基层医生向专科医生转诊的比例在1999到2009年这10年间翻倍,此后的年份虽然缺乏具体数据,但趋势仍然是继续上升。如果剔除病人就诊量本身的上升,这10年内的转诊率也上扬了159%。同时,和医疗机构为雇佣关系(而不是自己经营)的医生更有可能开转诊,这部分医生的转诊率上扬了136%。


为什么会有越来越多的转诊?一个是医生依赖机器做决策的比例越来越高,转向专科意味着需要更精密的化验才能做出决断,另一个重要理由则是责任界定。“未及时转诊”是界定医疗责任的一个方面,首诊医生为了避免纠纷,更倾向于保险性转诊。


转诊意味着成本快速上涨。专科医生在美国的价格远远高于基层医疗。如果是自主经营诊所,医生尚有财务动力去留住病人,但现在美国越来越多的小诊所迫于成本压力关门,医生又开始向大医院回流,没有财务直接挂钩,转诊的动力会更高。


说美国的例子是因为中国的大环境一直是没有良好的转诊体系,现在处在建立基层医疗的关键档口,未来分级怎么操作?是强制转诊还是意愿制?这里面区别很大。


有一个例子是港大深圳医院,试图通过先全科再专科的模式操作,但并不成功。主要原因有两个。第一,全科也是在特定领域需要分类的,比如眼科、口腔,不能包括在全科里,还有妇产科、儿科本身就是独立出来的板块,而在内科上是可以用大全科来操作的。中国国情下如糖尿病则需要专门分开,因为人数不断增加且治疗糖尿病本身就是一个领域内的全科,是全方位的,因此统统不分类的全科不适合中国。


第二个问题是我们没有那么多好的全科医生,在第一道关不受病人信任的情况下,转诊成为病人的要求,第一道防线形同虚设。


这个案例是可以放大的,表明全科加转诊在整个基层推行会有多困难。美国的案例已经显示,如果医生在转诊不涉及自身利益的情况下,更有可能滥用转诊。同时,医疗技术化会让医生迫于推责的压力,更多运用转诊,在医患关系很差的中国,医生更有可能为了自保去转诊。而港大深圳医院的案例表明,中国的全科还要分大类,同时病人的不信任会让转诊形同虚设。


这些问题都揭示了要让分级问诊起作用,基层发展的前提是平等竞争环境,在这个方面,少管可能比多管要好。现在政府的对基层的限制有药品、价格、人才竞争和待遇多种方面,假设前提是基层能力有限,不能放开,放开意味着风险。可正因为这个假设,导致好的资源更加不能流向基层,基层的就诊量占所有就诊量的比例逐年降低。中国的三级医院诊次占所有医院诊次比例从2009年的36%上升到2013年的45%,而一级医院的诊次比例从7.8%进一步萎缩到6.4%,二级医院从46%下降到41%。


在这种大环境下谈分级和转诊太难。平等的竞争环境意味着同等的药品目录,检查项目,人才在评定和待遇方面的对等,或者干脆取消这些在医院间造成不公平待遇的项目,然后给民营资本在建立基层获得优惠政策上增加通道。另一方面,公平也意味着该标准化的必须标准化。比如定价的透明度,这不是仅仅需要满足医保价格要求那么简单,标准化指的是整个就诊流程需要考虑到诊断方案的合理性,制定临床治疗标准路经,防止偏离路径出错,以及滥用医疗资源。


一方面放开对等环境让市场引入新的服务者来竞争,另一方面严格标准化避免市场乱象,基层的能力提高之后,转诊问题自然会解决。只有大部分病人相信基层可以解决他们的问题,基层医疗才能迎来真正的发展。因此能力提升,价格公平的环境是分流的根本。

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