胡大一:冠状动脉支架的过度使用是不可掩盖的医学雾霾
过度医疗是世界各国共同存在的通病,冠状动脉支架过度使用普遍存在。 
2015-3-12 14:06:58
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本文转载自“胡大一讲健康谈医问药”微信公众平台


近来关于冠状动脉支架是否存在过度使用甚至滥用问题,再次受到媒体与公众关注。冠状动脉支架不规范使用、过度使用甚至滥用的问题在我国医疗领域客观存在,近年来虽有收敛,但仍是未根除的一片雾霾。

过度使用显然是指把支架用于本无必要支架的患者,至少对患者无益,甚至有害。

冠状动脉支架最有价值是急性心肌梗死的早期救治。发生急性心肌梗死,时间就是心肌,时间就是生命。越早植入支架,越早开通梗死相关血管,恢复心肌血流,效果越好。我国在这方面的支架做的远远不够,大量急性心肌梗死患者未得到及时救治。

我国每年近50万支架,近100%应用药物涂层支架,大多用于稳定性心绞痛患者。更有甚者,支架过度用于冠状动脉CT筛查的毫无症状的临界狭窄程度的冠状动脉病变。

已有充分临床研究表明,在稳定的冠心病患者,支架不延长患者生存,主要效果是缓解患者症状。而合理用药和康复,可使绝大多数患者的心绞痛疗效满意控制。早在18世纪,在没有他汀、阿司匹林、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物,没有支架和搭桥手术的年代,英国医生Herbeden带领心绞痛患者到森林伐木,3个月后,患者的心绞痛得以满意控制。Herbeden医生描述说:All Patients were nearly cured。

目前,我国有大量的稳定性冠心病被支架。不少患者未经充分评估,患者有无心绞痛症状?胸痛胸闷是否为心绞痛?还是其他原因,包括焦虑抑郁所致躯体症状?冠状动脉狭窄部位在哪里--主干道(左主干,前降支近端)还是在小分支?有无客观存在的心肌缺血?缺血的范围如何?有没有侧支循环?只要造影发现狭窄超过70%就植入支架。

由于医疗信息不对称,一种误导甚至有“欺骗性”的说法——狭窄超过70%,随时可发生心肌梗死和猝死,因此要预防性植入支架,预防心肌梗死和猝死。如果患者有疑问,不想做支架,要患者或家属签字确认,不少患者因此植入支架。

支架能预防心肌梗死和猝死吗?不能!支架开通血管,增加心肌供血,可缓解心绞痛症状,但并不能预防心肌梗死和猝死。支架是植入血管内的金属异物,是冠状动脉内发生血栓的长期风险因素。血栓会导致心肌梗死和猝死。我国近100%使用药物支架存在长期血栓风险,药物支架虽可减少支架内再狭窄,但比裸金属支架产生血栓的风险更大。因此要长期使用两种预防血栓的药物——阿司匹林和氯吡格雷。

对急性心肌梗死,因为血栓闭塞了冠状动脉,植入支架,开通血栓所致闭塞,恢复对心肌的血流,可挽救生命,挽救心肌。这种情况下,先救命,再用药物预防支架内血栓。而本来稳定的冠心病患者,尤其体检时CT发现的无症状,无缺血的临界狭窄放支架,扩张支架,必然挤破血管内斑块,才能扩开狭窄;斑块被挤破裂,正是血栓的风险。药物支架上的涂层药物会抑制冠状动脉血管的内皮细胞生成,使支架与血管壁间存在空隙,少数支架可能还会断裂,这也是血管内出现血栓的风险因素。

如冠状动脉病变在左主干或左前降支近段,即血管的主干道,更安全、远期效果更好的是搭桥手术。糖尿病合并冠心病患者常有多支血管与多处病变,需要3个或以上支架的情况,搭桥大多优于支架。支架放的越多,术后发生风险的几率越多。而我国这些患者中也有部分被支架。一种误导的声音是,“可以选择搭桥,也可选择支架;搭桥要开胸,支架是微创”,不少患者不愿开胸而被支架。

美国心脏病学学院的数据显示,稳定性冠心病患者接受支架治疗,12%毫无必要,38%疗效不确切。而急性心肌梗死接受支架手术,99%使用恰当。

我国该做的做得不足,不该做的做得太多,这是严重的过度医疗。个别介入专家讲某地一个患者9个支架是合理的,我国5个以上支架90%手术是规范的,是什么人做的审核评价?标准是什么?总不能自说自话,既做运动员又做裁判员,还当裁判长。要拿出令人信服的数据与质控结果,首先要解决如何统计数据,不能令人信服的不可靠的数据比没有数据更可怕,更有害!

医学技术的不断进步产生了大量的新技术新方法新的“利器”,应实实在在地考虑生物技术这些“利器”——9个支架到底给患者带来了什么?病在患者身上,过度不过度,被支架的患者最有体会。

不要在患者身上做的过多!过度支架伤害了患者,又伤害了医生职业尊严!

过度医疗是世界各国共同存在的通病,支架过度使用普遍存在。只是在把医疗推向市场、趋利的影响下,支架过度使用在我国这一时期更为凸显。加拿大的Yusuf教授曾在一次世界心脏联盟(WHF)理事会讲:Overuse of stents will kill cardiovascular medicine! (过度支架将杀死心血管医学!)这是严肃的警示,并非骇人听闻!

有人煞有其事地说,谁说支架过度使用滥用,就是不负责任。我要说,不正视问题,不去实事求是分析解决问题,不正视支架过度使用甚至滥用对患者和公众健康带来的危害,还对之推波助澜,才是不负责任。说我国根本不存在支架过度使用是掩耳盗铃,只能欲盖弥彰。专业外的人怎么就不能评论支架?公平公正就是需要没有利益纠葛的第三方参与,旁观者清。

过度医疗的根源是趋利的医疗体系。正视过度医疗,寻找控制过度支架的途径与措施正是这次医药卫生改革需要解决的问题。我国支架过度使用解决的真正希望是习总书记的依法治国反腐大行动和医药卫生事业的深层机制改革。

控制支架过度使用,一要健全法律,有法必依。二是建立完善的医保付费和惩罚机制。三是建立科学的绩效体系。改变医院攀比毛收入、科室攀比手术量、手术量与收入奖金分配收挂钩的机制。四是医生行业自律,不要在患者身上做得过多,保护患者利益是医生的天职。

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