社会办医五连评之四:英国医改的内部市场化之路
英国医改不断强化医疗服务市场的竞争,让患者获得越来越多的选择权,通过患者“用脚投票”,让政府资金的使用效率提升。 
2015-8-26 11:31:10
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付明卫

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 此前,“社会办医五连评”连续推出《与反对者论》、《细数办医潜规则》、《英国全科医生——私立为主体的医疗服务守门人》三篇文章,今天将继续福利大放送,推出第四篇文章《英国医改的内部市场化之路》,讲述由政府生产服务到政府购买服务的医改历程,也为英国医改正正名。

国内长期流传的,是英国公立医院为主体的医疗卫生体系,但很多人不知道,这个超过八成医院为公立医院的国家,早在1989年,就开始了内部市场化的改革,从传统的政府直接生产提供医疗服务,转向资金跟着患者走,政府代表患者购买服务。这一改革方向一直坚持到今天,并不断完善和深化,强化医疗服务市场的竞争,让患者获得越来越多的选择权,通过患者“用脚投票”,让政府资金的使用效率得以提升。


今天,我们就一起来看看这颗“他山之石”的真实全貌,学“九阴真经”,不学“九阴白骨爪”。


付明卫


中国社科院公共政策研究中心助理研究员


英国的医疗体系叫国民保健体系(NationalHealthService,NHS)。NHS于1948年成立,其核心是公立医院体系。英国人很为NHS感到自豪,2012年骄傲地把它搬上伦敦奥运会开幕式,展示给全世界。因此,国内不乏这样做的专家:拿英国公立医院体系,为我国公立医院占主导的医疗体系“站台”。殊不知,现在的英国公立医院和我国公立医院有着天壤之别。


英国公立医院也是政府出资设立的,以前是从政府拿钱后雇人,为国民提供免费医疗服务,提供多少是多少,即政府生产服务模式。然而,现在的英国公立医院,给国民出售了多少医疗服务,就能拿多少钱,多劳多得,即政府购买服务模式。但是,我国公立医院至今每年仍从政府获得相当多的经营性补助,仍是政府生产服务模式。本文介绍英国由“政府生产服务”转向“政府购买服务”的医改过程。英联邦四国(英格兰、威尔斯、苏格兰和北爱尔兰)的医改略有差异。下文仅介绍英格兰的情况,故下文中的“英国”仅指英格兰。

 

改革起点:传统的英国公立医院


传统的英国公立医院指1979年以前的公立医院。那时,全国公立医院都由NHS统一、垂直管理。NHS通过行政命令控制公立医院运营,行政命令控制链条为国家卫生大臣(相当于我国主管卫生工作的副总理)→NHS中央委员会(设在国家卫生部)→大区卫生局→地方卫生局→公立医院。地方卫生局获得中央财政拨款,具体负责经营公立医院。患者到公立医院看病无需缴费。地方卫生局规定公立医院的业务范围。医院资产的所有权归卫生部所有,增加或处置这些资产须报卫生部审批。地方卫生局每年都要保证医院收支平衡,保证医院固定资产获得6%的净资产回报率。医院提供的服务只能按成本定价,不能对外举债,赚钱了都得上缴。不仅医院院长由地方卫生局认命,连医院普通员工招聘都由地方卫生局操办。


这样的公立医院明显就是卫生局的下设行政部门,没有一点财务自主权、管理自主权和人事任免自主权,类似我国目前实行收支两条线管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。行政化的公立医院,运行效率必然低下。


撒切尔政府的改革


二战后的20世纪五六十年代,由于经济强劲复苏,英国NHS预算资金保持高速增长。20世纪七十年代中期石油危机爆发后,英国经济不再景气。1979年,撒切尔保守党政府上台,推行减税和压缩政府支出的政策。这种政策风格导致NHS预算资金增速放缓,促使社会各界开始关注提高预算资金使用效率的办法。


在引入政府购买服务模式前,撒切尔政府做了各种提高资金使用效率的尝试,但收效甚微。1979年,撒切尔政府招纳了马莎百货公司(英国最大的服装零售商)的高管雷纳先生。1982年,NHS开始采用雷纳的精准管理方法,譬如外包医院后勤服务、医院建立收费停车场、用医院房屋经营商店等。1983年,NHS采用了英国森斯伯瑞连锁超市(全球五百强公司)副总经理格里弗斯先生的全面管理方法。尽管这些让NHS运转商业化的方法取得了一些成效,但NHS的支出压力依然与日俱增。1987年,资金问题让NHS达到了崩溃的边沿。为应对资金不足,不少医疗机构拒收非紧急的病人,临时性地关闭了一些病区,拒绝填补岗位空缺。


1987年底,面对一触即发的危机,撒切尔政府先给NHS追加了1亿英镑财政拨款,以解燃眉之急,然后成立了NHS深化改革领导小组。撒切尔自己担任小组组长,成员主要来自政府部长,没有一个来自相关利益集团(譬如英国医师协会)的成员。改革小组最终达成的意见是,设立内部市场,由政府生产服务转变为政府购买服务。这一激进式的意见带来的是机制改革,不仅仅是管理方式改革。1989年1月,政府公布了具体的内部市场改革方案。在改革方案公布前,撒切尔换掉了时任卫生部长摩尔。摩尔一直建议推行渐进式地改革。1990年11月,梅杰接替撒切尔出任保守党政府首相。1991年,内部市场改革正式启动。


所谓内部市场改革,是指将公立医院由地方卫生局的下属部门,变为具有一定独立性的法人实体——信托医院,将地方卫生局和定点家庭医生诊所改变成为患者购买医院医疗服务的代理人。作为患者购买医院医疗服务的代理人,地方卫生局和定点诊所从NHS中央委员会获得预算资金。患者只有通过代理人转诊,才能获得信托医院提供的医疗服务(但是,患者可以直接到医院获得急诊医疗服务)。信托医院只有接诊患者后,才能从地方卫生局或者定点诊所获得收入。这样就形成了信托医院作为供方、地方卫生局和定点诊所作为支付方的医疗服务交易市场。此市场由于是在NHS体系内部创造出来的,故被称作内部市场。


建立内部市场后,医疗服务资金跟着患者走,英国政府的医院医疗服务提供模式,已由政府生产服务变为政府购买服务。此时虽然建立了形式上的买卖关系,但患者到医院就医没有选择权、公立医院经营自主权十分少,故竞争在买卖中的作用受到各种限制。如果不能充分发挥市场竞争的作用,政府购买服务是不可能优于政府生产服务的。给患者和医院松绑、打破这些限制,是后续改革的任务。


布莱尔政府的改革


在1989年内部市场改革开始时,作为在野党的工党是完全反对这项改革的。但工党事后发现,内部市场改革的很多措施确实行之有效。然而,为了赢得1997年的大选,工党主席布莱尔不但不能承认这个改革做得好,而且还必须得喊几句口号,证明自己跟保守党政府不一样,以给选民新鲜感。布莱尔的口号是“合作优于竞争”。因此,实事求是的布莱尔1997年当上英国首相后,保留了政府购买服务模式。为了跟竞选口号一致,不打自己的脸,布莱尔政府也像模像样地出台了些强调合作、限制竞争的政策,譬如用签订长期合同代替年度合同,推动医院合并等。江湖传言,“判断一个人,不要看他是怎么说的,而要看他是怎么做的”。这点对于判断政客尤为重要。令人惋惜地是,国内就有专家偏不信这个判断标准,仅仅看布莱尔说的,不看他做的,于是得出布莱尔否定了内部市场改革的错误结论!


然而,五年后,即2002年时,当选民都记不清布莱尔竞选时说了什么时,布莱尔政府变了,变成不再强调合作,而是强化市场竞争的作用了。说来大家不信,撒切尔政府建立内部市场、引入竞争,是因为政府没钱了,但布莱尔政府转向强化市场竞争,是因为政府钱多了。具体是这么回事。2000年,布莱尔跟国会要钱,理由是英国的医疗卫生人均支出要达到欧盟的平均水平。由于理由充分,他要到了钱。多出来的钱不能浪费啊,要花得有效率,否则今后没法跟选民交代。怎么花才有效率,这个问题让政府部长们和幕僚们很头疼,唇枪舌剑地讨论了两年,得出了一致结论:以前强调合作优于竞争的政策肯定是不行了;要提高资金使用效率,必须回到强化医院竞争的路子上去。


布莱尔政府强化竞争的新政策主要有四招:第一,允许患者在转诊时挑选医院。第二,建立医院服务质量信息的强制性披露制度。第三,扩大医院经营自主权,允许医院赚钱,允许医院改善员工待遇和福利。第四,实行按诊断相关组付费制度。2007年,布莱尔卸任,首相由工党的布朗接任。布朗上任后,没改变布莱尔的医疗卫生政策。由于政府给患者和公立医院都松了绑,内部市场焕发出了活力。公立医院面临竞争压力,提高了管理水平和服务质量。


卡梅伦联合政府的改革


英国2010年大选,工党失利。保守党虽然得票最多,但未过半数,拉拢自民党后联合起来获得了多数票,两党组建了由保守党党员卡梅伦任首相的联合政府。由于建立内部市场本身就是保守党开创的事业,身为保守党党员,卡梅伦是真心拥护这项事业的,故肯定没有推倒重来的想法。但是,新官上任的他总得烧三把火啊!实际上,当时面临严峻的财政支出压力,他不烧三把火还真不行。


当时的财政支出形势是这样的。1997-2010年间,NHS预算支出的年平均实际增长率高达5.7%。NHS经过测算发现,2011-2013年间,英国满足国民日益增长的医疗需求所需资金,和实际可获得资金之间的差额高达150-200亿英镑,而2010年的实际预算才1000亿英镑;为解决这个资金缺口带来的问题,每年至少需要提高运营效率4-5%。这是一个史无前例的挑战。


政府应对挑战的办法始终是改革、改革、再改革。至于怎么改,朝野内外再次吵得热火朝天。但是,无论怎么吵,卡梅伦同志既然是保守党党员,其想法就是,让竞争来得更猛烈些吧!他的政策主张尽管面临汹涌如潮的批评,但惊险地通过国会表决。


他的政策主要有五点:第一,赋予患者选择专科医生团队的权利。第二,医院绩效考核更加注重服务质量,根据绩效考核结果支付医院。第三,赋予医卫技术人员更多自治权。第四,减少NHS的管理层级,精简机构,提高行政效率。第五,增强地方政府在促进居民健康上的责任。前四点政策无疑都是进一步给患者和医院松绑,进一步发挥竞争在政府购买服务中的作用。


在2015年5月的大选中,保守党获得过半数的选票,卡梅伦在不需要求助其它小党的情况下,成功连任。他的连任,表明英国选民对他市场化医改政策是支持的。

1979年以来,历经政党轮替、首相易位,英国医改的市场化方向坚持了下来。然而,这条市场化道路并不是一马平川,而是历尽沧桑。市场化改革当初并不是撒切尔首相的首选项,后来的布莱尔首相还出现了彷徨,朝野内外一直骂声不断。但是,无论怎样磕磕碰碰、跌宕起伏,市场化改革最终成为提高资金使用效率、改善医疗服务质量的唯一归途。真是天若有情天亦老,医改正道是市场。

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