最牛党鞭金里奇纵横捭阖,斩断希拉里医改梦(下)
在美国,任何法律生效都要获得国会的批准,当两党利益无法达成一致时,法案就会面临流产的危险。 
2015-5-13 13:15:05
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E药脸谱

本文转载自艾美仕




上周谈到由第一夫人领衔的医改小组把新方案直接送到国会,而在国会,希拉里和她的丈夫即将面对一场激烈的斗争。因为在美国,任何法律生效都要获得国会的批准,当两党利益无法达成一致时,法案就会面临流产的危险。


美国是一个崇尚自由的国家,对于政府的不信任和对大政府的厌恶,使得美国人在医疗保险选择中更倾向于自我选择,而不是国家干预。


从杜鲁门尝试推动医改开始,共和党就扮演着全民医保的反对者,要求给美国公民选择医疗保险计划的自由,不支持政府的过度干预。当然,这背后少不了相关的利益集团的身影,不过,从共和党的政治理念出发,采取这样的立场也是理所当然。


这次希拉里面对的对手,除了国会里的共和党领袖之外,还有共和党的党鞭金里奇,看过《纸牌屋》小伙伴都应该对这一角色很熟悉,据说,主人公安德伍德的原型就是当年的共和党党鞭金里奇。金里奇进入政坛后,坚决反对医改,使《健康保障法》的顺利通过蒙上了一层阴影。


最牛党鞭成长记


历史上美国国会出现过多名强势党鞭,来自乔治亚州的众议员纽特-金里奇就是其中比较突出的一位。


金里奇在中国的名气,来自他在1990年代任议长时同陷入性丑闻的克林顿总统进行的政治较量,以及他在2012年作为共和党总统候选人在媒体新闻中的频频亮相,当然还有2013年开始热播的美国电视剧《纸牌屋》里安德伍德一角,不少人认为这显然是影射金里奇。但是,他对美国政治影响最大的一个阶段,却是在众议院担任党鞭的时候。


大学教授出身的金里奇被媒体称为众议院中的“演说家、哲学家、战略家”,不仅在争论问题时善于雄辩,更擅长运筹帷幄、谋划竞选战略。作为共和党中的少壮派,1981年,他成立了一个叫“保守机会社”的组织,团结了一批年纪相当、雄心勃勃的年轻议员。


羽翼丰满的金里奇在1988年,揭露时任众议院议长的民主党人吉姆·莱特的调查,发现了他存在出版经费使用违规的问题。在他的攻击下,莱特黯然辞职,就此彻底结束了34年的国会生涯,这次挑战权威的胜利,使得金里奇人气飙升,此前他当上了少数党党鞭,从此开始在国会横行霸道的生涯。


1989年,当金里奇成为党鞭时,他所属的共和党已经在国会被对手民主党压制数十年,雄心勃勃的金里奇上任后,决定帮助共和党夺回众议院的控制权。


而为了夺回共和党在国会的地位,金里奇把火力瞄准了希拉里主持的美国医改法案,而此时克林顿总统和民主党正面临中期选举的考验,因此,克林顿和希拉里可谓腹背受敌。


利益集团推波助澜


众所周知,美国总统如果想为所欲为,那么最好其所在的政党可以控制国会。此时的民主党已经控制国会长达几十年,而制衡美国总统的国会也要进行重新选举,通常在一个总统任期内的第三年会面临国会的中期选举,而此时,克林顿执政初期采取的一系列政策遭遇民望反弹,中期选举的前景黯淡。


此处还要解释的是,其实美国的民主与欧洲完全不同,美国的政治不是一人一票的游戏,美国人比欧洲民主国家的人民,更乐于加入各种利益集团,因此,左右选票的并不是美国普通民众,而是各种利益集团,例如美国最大的邪恶组织:美国步枪协会,控制枪支的法案难以实施,就是因为这一协会财力雄厚,会员极多,控制着大量的选票。


医改也会面临同样的问题,克林顿政府的这次改革,也引发了一场利益集团的大混战,以美国医学会和美国医疗保险协会为代表的利益集团站到了改革的对立面;另外,以为小企业主服务著称的全国独立企业联盟,也加入了反对者的行列。也有一些集团拥护改革,如沃尔玛、麦当劳、通用电器这样的大公司,以及Aetna和Prudential这样的大型商业保险公司。最终,决定改革成败与否的一个关键就是这些利益集团的力量角逐。


以美国医学会为代表的美国医疗利益集团,在医疗保健领域处于垄断地位。一方面,他们可以控制医疗的供给数量和质量;另一方面,他们还可以通过其市场地位提高医疗费用,获得更大的利益。


大量利益集团们,也为了反对克林顿而拿钱铺路,用一句话来说,用钱去买通去往国会的路;虽然也有利益集团支持克林顿,但是,他们的积极性明显不够高,在1993年1月1日到1994年5月1日,美国医学会光是政治捐献就付出了100万美元,美国舆论也普遍认为,这一法案在美国宪法史上已经创下了游说量的最高纪录。


在克林顿改革的这场政治角力中,电视广告成为改革支持方和反对方争相采用的最有力的武器,这一形式由美国健康保险协会最先采用,他们耗资300万美元来宣传他们的反对口号:你们(克林顿)将失去控制!


第一轮广告攻势的主角是一对叫哈利和路易斯的夫妇,一个典型的美国中产阶级家庭,他们坐在厨房餐桌边,检查医药费账单,并且大声抱怨政府逼他们赞成他们不需要的新型医疗保健计划。广告的配乐非常悦耳,“事情在变,但并非都往好的方向变,政府可能要逼我们接受一个由政府官僚设计的新型医疗保险计划。”


这则广告似乎非常有效,成功地吓阻了恐惧改变的中产阶级。在利益集团播送过两则广告之后。成功地挑起了85%已有医疗保险的美国中产阶级的担忧,到了1994年年中,支持克林顿改革计划的人从71%下降到了33%。


为了挽回失去的民意,克林顿及其支持者也采用广告战来进行反击。在民主党全国委员会制作的广告版本中,这对夫妇意外受伤并且因为失业失去了医疗保险,路易斯对哈里说:“你说全面医疗保险覆盖太复杂,你说你不会失去工作的,现在你看怎么办?”广告片一句话结尾,“有一条更好的路,就是告诉国会你们想要什么,安全保障、全民医疗覆盖。”不过,效果并不好,毕竟,中产阶级没有上升通道,有恐惧失业,因此,中产阶级的心态就是不求变好,但求不差,因此,更加恐惧于改变。


金里奇绞杀医改法案


在反对克林顿改革的人中,共和党党鞭金里奇是最为彻底的一个,因此,他也成为了医疗保健利益集团极力游说的对象。对此,他本人的承诺是“将对费用和大政府的低效率进行攻击。”

在进行国会中期选举的时候,金里奇提出了一个“与美国缔约”的计划。这个计划旨在通过提案废除教育部、大幅消减医疗保险、医疗补助等项目的预算,其目的非常明确,那就是否定克林顿政府,肯定共和党的契约。


共和党人充分了解美国中产阶级对现在所拥有的医疗保障的满足及对大政府的厌恶,因此,他们通过强调采用克林顿的改革方案会降低他们现有的医疗服务的质量及“大政府”、“大官僚”、“限制选择”等字眼来误导中产阶级,降低民众对于克林顿政府的支持率。他们的这一行为,除了受到医疗利益集团的游说外,其自身的政党身份也要求他们这么做。


根据希拉里·克林顿的回忆,从克林顿任命她作为改革计划起草小组的负责人开始,就不断地听到有关恐吓的言论。特别小组的成员伊拉·马加奇纳曾对希拉里说,一些老资格的国会议员警告他,想在一百天内提出医疗保健改革法案,是不切实际的想法。反对派领袖参议员格拉姆号召两院共和党议员拒绝讨论该法案,声称:“除非我的政治生命结束,否则克林顿的医疗计划休想获得通过。”


国会少数派领导人金里奇告诫自己的同僚不要给克林顿改革方案以任何形式的修正案通过的机会,他警告共和党人,如果他们赞同考虑克林顿改革的增税部分,对于烟草的增税,又会遭到烟草界利益集团的反对,将会不利于共和党在国会中的选举。


共和党的威胁不仅如此,还威胁两院,如果支持医改方案,将在94年年底不支持举行的关贸总协定和北美贸易总协议的讨论。


克林顿医改的方案最终没能在国会通过,总统操心的事情很多,更具讽刺意义的是,随着美国经济的复苏,很多失业的中产阶级实现了再就业,人们对于各种社会保险计划的关注程度都开始下降了。

与此同时,在1994年的中期选举上的遭遇,一度险些葬送克林顿的政治前途。当年11月,金里奇领导的共和党阵营在中期选举中大获全胜,共和党在国会众议院的席位一下子增加了54个,终结了民主党作为国会众议院多数党长达40年的历史。次年1月,第104届国会开幕,重获多数党地位的共和党人把金里奇推上了众议院议长的宝座。


失败中也有成功


尽管医改法案在1994年遭到失败,但是克林顿政府并未放弃努力,而是以其他形式的提案继续医疗保险改革的计划,随着无休止的辩论的进行,克林顿的医疗改革方案一再修正,期待改革在国会获得通过的时间从1994年推迟到1996年,这一年又是一届大选之年,克林顿的精力并不能放在这上面,而金里奇此时又当上了众议院议长,他不但能敦促投票,还拥有议长一锤定音的权利,因此,全面改革的希望更加渺茫。


遭遇失败的克林顿选择了小步快跑,采取小的改革逐步推进。因此,《健康保障法案》中一些条款,幸运地保留了下来。为儿童建立医疗保险的法案得到了国会的通过,建立由联邦政府统筹的儿童医疗保险计划,这一计划反而大大提高了克林顿任内的国民医保覆盖水平。克林顿最终在他第一个任期内,将1000万未受保儿童中的500万人提供了保险。


对于私人市场上的长期护理,成为幸存下来的法律,1996年,长期护理获得立法,它给予雇主税收优惠,同时实施了基本的质量标准;在残疾人照顾方面,克林顿政府也取得了有意义的成功。在启动残疾人保险后,约有1%的保险接受者重返了工作岗位,在此之前,重返工作岗位的障碍就是医疗保险的高成本,他们不愿因为参加了残疾人保险而失去获得联邦医疗保险的权利。


但是,1999年通过的《杰福德——肯尼迪工作激励改进法》解决了这个问题,其方法是在保险者离开残疾人保险之后,继续延长四年半时间的联邦医疗保险。这也是克林顿提出的“以工作代替福利”的充分体现。


所谓联邦医疗保险是美国政府为65岁及以上的老年人和符合残障等特定条件的人提供的医疗保险,是美国最大的社会医疗保险项目,保险费由联邦政府通过工资税征收。随着老年人口的增加和医疗费用的上升,联邦医疗保险越来越成为美国政府的沉重负担。


启示发人深省


日后,美国很多学者分析过克林顿医改失败的原因,其中之一就是医改小组不得当的运作方式,克林顿任命的医改小组采取封闭式的运作方式,致使公众和专家之间缺少必要的沟通互动,这是改革中的一个重大的失败之处。说来有趣,大家在纸牌屋也看到过,安德伍德总统也组织了不少专家通宵达旦地在白宫的会议室里起草法案,当然,这些法案无一例外都失败了,可见闭门造车不是好主意。


此外,克林顿政府的医疗改革计划,在程序设计和内容上都存在缺陷,长达1300多页的改革计划无法让民众理解和接受。


虽然在言论上,克林顿及其支持者将改革目标指向中产阶级,但实际改革方案却是要解决美国15%的无保险人口的医疗保障问题,对于中产阶级的费用问题却甚少提及,这可以说是改革计划中最大的缺陷。


克林顿政府改革失败的另外一个原因就是操之过急,美国独特的政治制度,医疗体系中繁杂的利益关系、反政府和追求自由的社会偏好决定了医疗保险制度改革的渐进性。与全面改革不同之处在于,渐进式改革是在不改变大局的情况下逐步进行微调和改进。

以政府主导的儿童医疗保险为例,它并不是从一开始就将儿童归入免费医疗保障的范围内,而是依靠不断的提案和修正来扩大医疗保障的覆盖范围。再比如2003年,小布什政府关于老年人的医疗照顾改革方案在国会获得通过,意味着老年人的医疗保险待遇将获得提高。无论是克林顿还是小布什,也无论是民主党或者共和党,都是依靠渐进式改革的方式来获得支持和成功的。回顾布什家族在医改上态度,显然更加务实,无论是老布什,还是小布什,都不敢得罪利益集团,这显然是这一老牌政治家族深思熟虑的结果。

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