大胆而务实的观点:基本医保民营化才是中国医改的良药
基本医疗保障民营化是解决医改难题的根本之道。 
2015-6-26 15:13:09
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王建秀
本文转载自奇点网

近日,《中国医改方向与商业健康保险发展路径:中国健康保险发展报告2015》公布,报告提出一个非常直接的观点:基本医疗保障民营化是解决医改难题的根本之道。一听民营化,可能很多人士要急了,民营化和市场化、商业化有什么不一样呢?

报告作者为中国社科院金融研究所创新工程执行研究员阎建军。他告诉奇点,基本医保民营化并不是简单的市场化,市场化包含医患之间诸多契约关系,中国90年代简单建立了医患双边市场,后来证明是有问题的,患者没有办法直接与服务提供方博弈。现在提出的基本医保民营化是要解决传统医疗市场中第三方购买人缺失问题,建立现代“三边”医疗市场模式,改变传统医疗市场中医患“双边”博弈格局。基本医保民营化也不是商业化,商业化的目标是赚取更高利润,而第三方购买人可以是市场上民间社团组织,例如德国的疾病基金会;也可以是法定非营利性公众团体,例如2012年以后的英国CCG模式;也可以像美国那样,允许保险公司等发起的民营HMO组织经办Medicaid以及Medicare两种政府主办的基本医疗保险。

这些问题事实上很尖锐,就相关问题奇点对主报告人阎建军进行了专访。

奇点:为什么要建立“三边”医疗市场模式呢?

阎建军:“三边”医疗市场模式是指医疗服务的使用方和购买方分离:医生,居民和民营保险机构分别是医疗服务市场中的提供方、使用方和购买方。而我国传统的医患“双边”关系中,居民既是医疗服务的使用方,也是医疗服务的购买方患者挂号之后,医患双方就建立了医疗服务契约关系,但在这种“双边”关系中,由于信息成本高昂,患者无法在服务过程中明确医生的权利和责任,更不可能是医疗服务合同监督方,解释上述交易过程需要构建医疗服务合同理论,我们在书中进行了这方面的理论探索。

可以说,患者不具备与医院、药厂的博弈能力。因此,我国医疗服务市场中,恰恰缺乏第三方购买人角色,这就是为什么要提出“三边”医疗市场模式的原因。

奇点:在我国,谁更适合担当第三方购买人的角色呢?

阎建军:理论上第三方购买人可以由政府承担,但我国政府难以解决自身激励问题,因此不适合承担。

民营医疗保险机构承担这个角色和它的经营目标是相兼容的。比如,通过精细化谈判和精细化管理,帮助投保人减少不必要的医疗支出,降低自身理赔成本。发挥的作用主要有以下几点:第一,团购机制。当保险机构吸纳大量投保人后,它就可以成为医疗服务的团购者了,相对于患者本人,专业保险机构谈判能力要更强,它们可以指定标准的支付条款、诊疗规则与路径,医疗服务使用审查条款等等。第二,实施标准化管理。比如,明确诊疗规范、临床路径、药品目录。第三,强化医疗专业能力建设以及大数据管理,作为信息代理人提高市场信息效率。这三者是相辅相成的,缺一不可。

这里所说的团购定价是很重要的,通常采取两种模式。一是个体谈判,由单个民营保险机构与单个医疗服务机构分别谈判。二是集体谈判,由民营医保机构的协会组织和医疗服务机构的协会组织进行集体协商,欧洲德国和瑞士都是这种模式。

在我国,民营保险机构本应该可以承担这个角色,但这取决于民营保险机构在医疗服务提供方的销售收入比例。我国民营保险机构补充医疗保障业务每年赔付额占医药总费用的比例都在1.5%以下。你会看到我国民营保险机构缺乏对医院利益的影响,只能依靠事后报销审核,实际上做的是出纳工作,目前还起不到专业化机构的作用。

奇点:那么怎么解决这个问题。

阎建军:可以考虑民营保险机构承担基本医疗保障运营职能,这样团购的机制才能发挥作用。事实上,我国基本医保基金占医药费用90%以上。很明显,只有民营医疗保险机构承担这个角色,刚才提到的团购作用才可以发挥出来。

奇点:国外成熟的发达国家,有借鉴路径吗?

阎建军:我们都知道,到20世纪末的时候,世界范围内医疗保障制度主要有三种代表性的模式:第一是政府主导模式,以英国为代表;第二是市场主导模式,以美国为代表;第三是社团主导模式,以德国为代表。

但是近些年,这三个国家的基本医疗保障制度可以说是殊途同归,开始走基本医保民营化之路。

拿美国来说,美国医保体系是市场化的,但政府建立了针对贫困人口的Medicaid和针对老人的Medicare,建立了这两种基本医保。20世纪70年代,国会通过了HMO法案,允许民营HMO组织提供这两种基本医保范围内的医疗服务。

拿德国来说,1883年以来,德国法定基本医疗保险是由民间社团来组织运营的,《疾病社会保险法》设立了独立于医疗服务系统之外的疾病基金会,负责法定基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。1993年以后,德国《医药卫生机构法》引入基金之间的竞争,允许被保险人自由选择基金会。这意味着,德国基本医保体系开始从封闭走向开放,疾病基金失去了过去的垄断地位。

拿英国来说,1948年英国的2699家医院实行了国有化探索,政府负责募集全部医疗资金,全民免费医疗。我们先不提1991年梅杰政府的内部市场化改革,2012年以后,卡梅伦政府推动了新一轮医改,以民间社团作为NHS基本医疗保障运营核心,撤消了过去向医疗机构分配NHS预算的地方行政机构——初级卫生保健信托机构,在英国各地成立了医师受托管理公会,其性质是法定公众团体,不准营利,实行会员制,全科医生必须成为其会员。公会负责掌管大部分NHS预算,代表患者利益,购买专科和住院等医疗服务,签署医疗服务合同,督促医生合理进行医疗服务。

所以,我们看到国际上,民营医疗保险机构的角色可以是多样化的,而民间社团则是重要的选择之一。这一点在德国、英国这两个国家较为明显,而我们国家对这两国制度的研究却有严重忽略了这一点。特别是对英国2012年以后的基本医保民营化集体失声,这是很不正常的。

奇点:整体上,这几个国家的改革路径给我们国家医改哪些启示?

阎建军:美国、德国、英国等国家都是把完善基本医疗保障民营化作为改革重点,而我国目前是把公立医院改革和药品价格改革作为重点,所以并没有触及基本医疗保险管理体制。而我国主流基本医疗保险管理体制是由准官方性质的经办机构承担管理职能。目前,这些机构运营基本医疗保险情况并不佳,社会满意度不高,用人制度不灵活,专业素质不高,激励机制缺失。

奇点:保险公司在提供基本医疗保险产品时,应该怎么做比较好,和传统的商业健康险有什么不同。

阎建军:保险公司承接基本医保业务和传统商业险业务有很大不同,可以从交易渠道、交易方式、定价机制来说明。第一,在交易渠道上,健康险交易所可以成为基本医保的交易渠道。第二,在交易方式上,可以采取强制保险的方式,投保人可以自由选择基本医疗保障产品。第三,在定价机制上,采取社群保费定价,为了防止保险机构的风险选择,需要实施风险平衡机制,建立健康保险清算机构。

奇点:您刚才说到,第三方购买人这个角色在我国是缺失的,这正是医改的痛点。但这个角色短时间内建立也是不可能的,特别是我国商业健康险企业的实力还很弱小,您有什么建议?

阎建军:第一,创造条件,让保险公司发挥对基本医疗服务的精细化管理功能和精细化谈判功能,解决医疗市场中的第三方购买人缺位的问题。这一点,已经有江阴和湛江等地在试点了。

第二,完善领导体制。基本医保民营化实际上涉及人社部门、卫生部门、财政部门等多部门的权力和利益,建议在中央全面深化改革领导小组下设医改小组,统筹各方利益。

第三,探索保险公司经办基本医保业务的模式,由全国人大授权国务院设立中国医改实验区。这个实验区至少要满足两个条件,一是愿意转变政府职能向市场放权,二是具备基本医疗保障民营化试点经验,比如广东湛江。
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