慢病管理到底咋整 看看这七种武器你都用上了吗?
慢病管理这个两年前还空虚寂寞冷得象冥王星的领域,转眼如超新星般光芒四射。 
2015-1-22 10:30:49
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胡伟

最近一年,移动医疗的台风来袭,糖尿病管理、高血压管理的APP纷纷问世,再配合眼花缭乱的无线血压计、血糖仪,你方唱罢我登场,根本停不下来,连巨头腾讯也不甘寂寞,要借着一款大屏血糖仪杀将进来。

但是,当你使用这些APP时,有些功能丰富,有些则只是血糖血压的采集显示,除此之外并没有太多内容。指标监测是慢病管理的一环,但光这些还远远不够。慢病管理应当教会患者如何管理自己的疾病,教育他们负起责任,指导他们做好自我管理,积极行动以改善病况。为此,我们要为慢病患者准备7种武器。

全面评估,帮助患者发现问题

慢病管理管什么?首先要知道患者有什么问题,才能对症下药,这就需要系统地评估。影响慢性病的因素有很多,有时一些不起眼的生活习惯,也会对治疗产生严重影响。以前接触过一位糖尿病患者,治疗多年,但晨间血糖一直控制不好,医生也很纳闷。后来,经过护士问询才知道,老先生每晚睡前要吃一碗炒面,这就是一直影响晨间血糖的元凶。

根据我们的经验,可以把慢病管理相关的指标分为10类:确诊疾病、主要指标、饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒、工作压力、日常不适、家族史。这些指标基本包含了从健康状况到生活方式的方方面面,光饮食营养评估就有27项。有些问题很”另类”,例如:我们会问患者吃饭有没有清盘的习惯。这是因为老年人很节约,常在家把剩下的饭吃得干干净净,吃面条时又喜欢把面汤都喝完。但他们并不知道这种节俭作风会使身体摄入大量的盐分和脂肪,影响高血压的控制。

制订计划,告诉患者该做什么

找出问题后,我们要帮患者整理,制订一套行动计划,让他们系统地了解要做什么。慢病防治不只是看病吃药,更需要配套生活方式的改进。以高血压为例,美国卫生部的《DASH(高血压患者饮食指南)》建议,对于一位高血压患者,我们不仅要告诉他控制盐分的摄入,还应该告诉他补充更多的钙、钾、镁和膳食纤维来保护血管。但在中国很少有医生会将这些知识告诉患者,甚至有的医生自己对此也补清楚。

因此,管好患者的生活,应当是我们制订健康计划的重点。健康计划通常包含这三方面:

-保持营养均衡:帮助患者改进饮食结果和饮食习惯,摄取充足营养
-增加身体活力:鼓励患者积极运动,充足睡眠,戒烟控酒,增强活力
-积极配合治疗:督促患者按时服药,定期就医,定期检测指标变化

知之而后行,我们要让患者清楚如何改进。计划的目标必须明确可执行,要让患者来选择真正能做到的,要相信宁缺毋滥,即使只做好一项也功德无量。

持续推动,让手机变成患者的贴身管家

有计划,还要有执行力。

说说10年前的体会。2003年我有幸和上海仁济医院刘伟主任合作,推出国内第一套糖尿病患者管理系统(DIMS)。在专家的肯定和罗氏的的支持下,这套系统为瑞金医院,第六人民医院,中山医院,华山医院等10家国内顶尖内分泌科所采用。通过DIMS,医生能为患者提供详尽的生活处方,患者十分喜欢,但因为当时缺乏一种能对患者进行持续干预的手段,对糖尿病患者的院外指导并不算太理想。

现在我们能把健康计划和后续服务都移植到手机上,可以设置闹钟来提醒糖尿病患者按时吃药,提醒高尿酸血症患者多喝水,可以内嵌自动计步服务来直接计算脂肪肝患者每天的运动量,并在运动不足的时候予以提醒,可以在患者体重超标的时候吃晚饭前告诉他们今天少吃点,可以主动推荐食物来督促糖尿病人补充铬和锌,督促高血压患者补充钙和钾,可以在线回答患者咨询的问题,可以每月和患者回顾计划的执行情况,总结得失。这样手机就会变成患者健康的”贴身管家”。

长期教育,让患者明白为什么

计划执行过程中,我们得跟患者讲清楚为什么及怎么做。知其然还要知其所以然。这才能让大家积极配合。

首先,不按时就医,不好好吃药,是影响国内慢性病治疗的首要问题。那么,都是患者的态度问题吗,有没有可能是信息不对称造成的呢?我们认为,医生知道的,也应该让患者知道。为此,我们把几种疾病的诊疗指南都整理清楚放在手机上,让大家都清清楚楚自己疾病的诊疗方法,该吃什么药,该做什么检查,饮食运动要注意什么。

道理要讲,工具也要有。我们要指导糖尿病患者去规避升糖指数高(GI,Glycemic Index)的食物,要告诉高尿酸血症患者去规避嘌呤高的食物,如果把查询工具也做到手机上,让患者能很方便地查看,效果会不会更好一些?

中国医生太忙了,没时间教育患者,这是国内慢性病治疗的通病。我们做慢病管理,要把这块补起来,把教育做到位。

解读数据,数据背后是关键

有个对产品经理的经典警示:顾客买手枪钻,你要清楚他需要的其实是墙上的一个洞,而不是这把钻头。血压血糖监测也一样,给患者一个数值并没有意义,为患者解读数值背后的意义才是重点。

测了一次血压,患者比上次进步了,退步了,最近整体趋势控制得可好?如果最近控制得不好,可能是什么原因?最近有没有按时吃药,体重控制得可好,工作压力会不会有点大,睡眠可好,有没有去好好运动,盐分摄取有没有注意,饮食是否规律,最近补钙补钾做得如何……很多因素我们要和患者一起分析,帮助他们找出改进的方向,这才是数据的核心,才能让患者更自觉地定期检测。

目前无线设备大行其道,老将有九安的iHealth,新锐有腾讯的大屏血糖仪,那么问题来了,数据解读到底哪家强?

家人分享,让患者不再孤单

其实,每位慢病患者都很难跟家人说清自己的病况,而家人也常有帮不上忙的乏力感。因此,我们与其舍近求远大搞病友社区,不如珍惜眼前人,努力让患者和家人能更好地交流。

我们的做法是采用完全无门槛的短信,尽量把患者的情况都告诉家人。每次患者检测了新指标,我们会同步发短信给家人,告诉他们这次指标是多少,比上次是好是坏。患者有了问题需要改进,我们会把对患者的指导也告诉家人,让他们成为患者的健康监督员,和我们一起努力。

事实证明,家人的关心监督比任何医生护士的叮嘱都更有效持久,我们要善于利用这个珍贵且免费的资源。

生活指导,愉快的生活最重要

我曾有幸请教过许多内分泌界的前辈,其中印象深刻的是前学会主委罗敏教授的一番话。他认为医生应当保证患者的生活质量,告诉患者晚饭能吃一块大排(但饭后要多走些路),让他们开心一点,可能比药物更重要。

诚然,疾病只是生活的一部分,生活应当是愉快的,慢病管理也应当很生活很愉快。我们可以换种视野,亚督促客户控制饮食热量,与其反复叮嘱每天1500千卡苦大仇深,不如今天推荐他多喝点菌菇汤,明天告诉他酒香草头很美味,人就一个胃,多吃了低热量的食物,整体的热卡不就控制住了吗?

慢性病多因不良生活方式引发,我们要把慢病管理融入日常生活,为他们主动推送生活建议:春天介绍多吃新鲜野菜,控制热量;夏天提醒勿贪凉,保护关节;重阳节鼓励去爬山去活动身体;寒冬里推荐烤红薯,补充膳食纤维,等等等等,衣食住行,点点滴滴,春夏秋冬,与时俱进。

在《七种武器》中,古龙说真正的武器并非长生剑或碧玉刀,而是人的乐观、信心、坚持和关爱,而这也是慢病管理的目标,我们要把乐观、信心、关爱以及知识带给患者及他们的家人。

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