医保控费系统亟待标准化制度
医保要控制医疗支出,标准化是一环,系统又是另一环。 
2015-1-22 9:45:27
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E药脸谱

本文转载自村夫日记

标准化如各类行业代码(药品代码等)的目的是为了让治疗过程、定价和产品使用有准则可循,便于监控整个流程中的不合理或错误现象。系统的作用则是在就诊和付费环节拦截不合理治疗、欺诈等行为。这两者对于控费都缺一不可。

医疗信息公司目前已经开始通过系统方面涉足医保控费。比如,最近万达信息事前、事中、事后全流程监管的控费系统落户上海。如果说事后审核相对操作容易,事前和事中则需要介入整个就医流程,难度比事后大,意义也很大。

举个例子来讲,中国医保有一个很大的问题就是人头上的欺诈,简单说就是一家人都用一张医保卡。一些黄牛也用这样的手法操作。人头上的欺诈不仅导致医保费用的浪费,一旦发生医疗纠纷,还会出现病例混乱、责任不明等问题,对医疗数据的研究和收集也是噪音(无效数据)。这种人头的监督可以通过系统事前和事中控制来进行,对于年龄、性别、治疗方案前后无逻辑不匹配的情况自动筛查。

另外就是用药。中国的不合理用药、滥用药和检查是医保费用浪费的核心原因。这监控起来也并不容易,中国的病例不是电子化的,也没有类似美国CPT代码来规范治疗流程和定价,虽然药品代码刚刚启用,但总体来说,中国的医疗服务标准化很弱。

就某一病种而言,一个医生的诊断和结论可能和另一个医生相差十万八千里,也没有规则去规范治疗流程。这对事中监控就形成了一定难度。比方说,一个胃病患者如果没有感冒症状却开了大量感冒药,那么这里可能就有问题。一个医生的抗生素使用比例总是高于同类科室的平均,那么这里可能也有问题。这样的流程监控需要严密的一套代码和病种管理来配合,才能更好进行。

通过系统和标准化来帮助医保控费是一个开端。中国的医疗数据庞大但没有被很好地利用起来。这也是未来市场的机会所在。中国一方面需要系统、一方面需要标准制度、另一方面也需要大量会使用各类工具进行数据分析的人才。这一点中国还很缺,未来需求会很大。

控费未来的需求不仅在于医保一方,商业保险和医院也会有这样的需求。商业保险目前的困境同样是不能严格监控医院的治疗流程,甚至和医院系统的对接都是大难题,导致商保只能被动理赔。但如果要商业保险健康发展,未来和医院系统对接,进行标准化监控是必然的趋势。这就需要信息提供商提供控费的工具和入口。

对于医院也是这样。目前靠大处方大药品的模式是不可持续的,当医保的控费成型并收紧,加上商保发展起来在支付方市场更有话语权之后,医院迫于市场的需求会不得不寻求新的运营模式。到时候医保和商保一旦对不合理用药和治疗拒赔,用户就会有选择性地避开他们不能获得报销的医院,转而选择可以让用户自己和支付方都合理付费的医院。大处方大检查才会自然被市场淘汰。

这虽然是一种理想化的状态,毕竟目前而言医院过于强势,支付方反而出于被动地位,监控力度也不够。但未来通过标准化和系统来严密控制就医流程和付费是必然的趋势,背后的核心还是通过监控手段管理付费,并让用户形成自然选择,再逼迫服务方转变。

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