商业保险第三方管理进中国,时机已成熟?
目前我国健康保险业的社会外环境和行业内环境在多个方面已具备了发展商业保险第三方管理的良好条件。 
2015-6-29 13:16:08
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刘楠

本文转载自动脉网

什么是TPA?


第三方管理者(TPA,Third Party Administrator)最早起源于20世纪初商业健康保险高度发达的美国,是指在一个健康保险计划中,保险人保留风险赔付责任这一最核心的义务由自己承担,而将部分或全部非核心的管理服务性工作委托给其他擅长于管理的实体经营。接受委托管理工作的实体就是在传统的保险人和被保险人关系链中新增的第三方——委托管理方,这一委托管理方可以是专门的TPA机构,也可以是传统的保险公司。委托管理方为自保团体或新建管理式医疗计划提供理赔管理、会员注册等管理服务,通常不承担任何风险。



国际成熟的TPA模式


1. 英国


英国国家医疗服务体系是由国家卫生部门作为第三方兼具执行国家医疗保险政策与计划、开展医疗保险、提供医疗服务的职能,为英国的全体国民提供免费的医疗服务体系,这种模式下医院与医生都属于公有的国家医疗服务体系,英国公民不论收入多少,只要按全国统一的标准缴纳保险费,就可以纳入社会保险体系中,享受全面的医疗服务。该模式最大的特点是对疾病的控制以预防为主,政府会定期组织体检,随时关注居民的健康状况,尽可能将许多疾病消灭于萌芽状态中,从而减少了去大医院看大病的情况,既保证了医疗公平又节约了大量的医疗资源。


2. 美国


美国是以市场为主导的管理型医疗保险模式,主要通过健康维护组织实现医疗经费管理和医疗服务的结合。消费者或公民先缴费给健康维护组织,当他们需要任何健康服务时,由该组织向其提供健康治疗服务。与传统的健康保险中保险公司和医疗服务相分离的不同的是,这个组织不仅经营保险业务,还有自己稳定的医疗资源,它是属于保险公司和医疗机构紧密结合型的健康保险组织,将医疗服务的提供者和医疗保险经费的出资者合二为一。


3. 印度


印度模式是一种在法定监管机构监督下的TPA模式。TPA建有自己的医疗服务网络,这个网络由医院、全科医生、诊断中心、药房等医疗机构组成,凭借其医疗服务网络及专业管理力量,为保险公司提供医疗管理和理赔处理等系列服务。保险公司与TPA签署协议,委托TPA为被保险人提供医疗费用理赔管理工作。当被保险人接受住院治疗时,医院首先通知TPA,TPA对医疗的诊断及医疗费用预算做预审核,而后医院在TPA的预授权下开展治疗活动。当被保险人出院时,医院将医疗费用清单发送到TPA,经审核同意后直接结算医疗费用,无需被保险人支付现金。保险公司则是根据保单数量和服务范围,向TPA支付一定比例的服务费用



TPA在我国的总体发展情况


目前,我国保险业真正意义上的由第三方服务机构提供的第三方管理业务仍处于萌芽阶段。尽管人们对健康本身的关注和追求升温,健康管理的概念开始出现并为市场所知,但真正专业从事健康管理服务的第三方管理服务组织仍占少数,只在保险市场发展较为成熟的大中城市刚刚起步,服务网络和技术平台还很不成熟,管理服务的范围和水平也有待提高。经营健康保险的寿险公司和产险公司、专业的健康保险公司、新兴的健康管理咨询公司、从事人力资源管理的服务公司、承接保险经纪业务的中介公司等都开始涉足健康管理服务的市场,供给主体呈现多样化的状态和趋势,但健康管理服务的容以简单的体检安排和健康咨询为主,内容和形式仍比较单薄。


TPA在我国的发展前景


从TPA适宜发展的环境因素判断,目前我国健康保险业的社会外环境和行业内环境在多个方面已具备了发展TPA业务的良好条件,其发展潜力主要体现在三大领域:


1. 基本医疗保险经办


随着全民医保的推行,参保覆盖面迅速扩大,日常管理服务的工作量急剧增加,但我国行政体制改革的总体方针又决定了政府在行政方面的投入有限。在这种情况下,借助具有专业资质的市场资源,协助政府开展医疗保障事务管理就成了一个必然选择。医改方案明确规定:“在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”


2. 商业保险公司健康保险业务委托管理


目前,寿险、财险等公司均经营健康险业务,但业务占比较小,由于不是主营业务,公司不愿意在健康险业务方面投入过多资源,也缺乏专业技术和专业管理平台,使得健康险业务出现较大亏损。在这种情况下,委托TPA机构管理健康保险业务就成为一个可行的选择。


3. 社团企业健康保障计划的委托管理


我国基本医疗保险实行“广覆盖、保基本、可持续”的原则,保障水平相对有限。在这种情况下,一些社团企业考虑在基本医疗之外,为员工提供更高水平健康保障计划。其中,一部分企业不愿意向保险公司投保,而采取自保的方式。为了解决缺乏专业技术和人员出现的管理问题,这部分企业也有委托管理的需求。这也是TPA未来的一个潜在发展领域。


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