社会办医五连评之一:反对社会办医者错在哪
长期以来,反对社会办医的声音不绝于耳,理由也形形色色。有些理由虽然非常奇葩,却有很大的煽惑性,一般读者若不仔细思考,很容易坠其彀中,误以为真。 
2015-8-26 11:25:42
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张琦

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相关文章二:社会办医五连评之四:英国医改的内部市场化之路 


今年6月,国务院出台《关于促进社会办医加快发展若干政策措施》的通知,但很快文件就淡出了话题中心。


说起来,这几年国家已经多次出台文件支持社会办医,但并未缓解民营医疗机构长期面临抵触的状况。到底是什么给社会资本办医设置重重障碍,问题的根源究在何处?反对社会办医的声音又缘由何来?公号自今日起将刊发专题,细数“社会办医那些事”。


许多对社会办医的反对观点流传甚广,例如医疗事关人命,风险怎么办;医疗具有公益性,逐利性怎么办;供给诱导需求,过度医疗怎么办?这些观点有市场,重要原因在于它们符合直观印象,理所当然。但是,真要追问几个为什么,逻辑可能有致命的漏洞。


这一篇,我们来死磕一下,分析一些反对社会办医的观点问题出在哪。

 

张琦 中国社科院公共政策研究中心副研究员


6月11日,国务院印发了《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》,被业界人士(主要是非公立医疗机构人士)普遍视为重磅利好,大家期盼着社会办医能够迎来一个新的发展机遇。


但是,仍有不少人怀着各式各样的初衷,对此表示异议和担忧。有些人嘴上勉强认可,心里仍不以为然;有些人明褒暗贬,表面支持,实则反对;有些人则马上提出一大堆“注意事项”,听起来简直是把社会办医当贼一样防着。


长期以来,反对社会办医的声音不绝于耳,理由也形形色色、五花八门。有些理由虽然非常奇葩,却有很大的煽惑性,一般读者若不仔细思考,很容易坠其彀中,误以为真。有些理由则披着学术的外衣,没有经过专业学术训练的人很难看透其中的弯弯绕绕,无法识破其逻辑链条的错误环节。


因此,我们从反对社会办医的各种理由中,选取若干流布甚广的错误论断,条分缕析,以正视听。

首先要说明的是,反对社会办医者,大体可分两类,一类是“坚决反对型”,主张医疗服务必须且只能由政府独家举办,一句话,医疗服务是政府的禁脔,非公立机构不得染指,大有“非公机构,其心必异”之论;另一类是“半推半就型”,勉强同意社会办医,但对其高度警惕,抱有“限制、利用、防范、以观后效”的心态。在下面的分析中,我们并不明确区分这两类反对者,而是将其论断放在一起加以分析。


论断一:医疗卫生事业关系到人的生命,所以不能交给社会,必须由政府亲自举办。


所有理由当中,这条最为冠冕堂皇,最为道德高尚,可惜错得最离谱。


要说关系到人的生命,恐怕最重要的不是看病,而是吃饭。有病不治,或许还能熬几个月甚至几年,要是不吃饭,就必死无疑。所以,如果拿“生命”说事儿,那么吃饭问题是不是更应该由政府包办呢?是不是应该把老百姓家里的锅碗瓢勺统统砸掉,由政府亲自举办“公共食堂”、回到“大跃进”呢?除了吃饭,交通安全同样事关“生命”,我国每年死于交通事故的人多达20万,那么是不是应该彻底取缔私家车,收回个人驾照,然后由政府亲自成立“国营运输队”,来满足人民群众日益增长的出行需求呢?


我国改革开放的历史,就是一部市场化的历史,就是政府从越来越多的行业中解放出来的历史,这正是政府对人民生命高度负责的表现。安徽小岗村的“十八个红手印”,正是为了活下去、为了“活命”而按下的,从此开启了农村家庭承包制和整个改革开放的伟大进程,这难道不是关系到人的生命吗?如果真的是为了人民的“生命”负责,那么政府当然就不应该垄断办医的权利,最起码应该允许人民自己为自己的“生命”负责,应该允许社会办医的发展。农民脱离了生产队的桎梏,能够更好地为全国人民的生命负责;医生脱离了公立医疗机构的束缚,难道就不能为人民的生命负责了吗?


论断二:医疗服务具有“公益性”,不能交给社会来办,只能由政府举办。


首先,什么叫“公益性”?如果把“公益性”定义为“好东西”(goods),那么除了毒品之外,几乎所有的商品都是“好东西”(某些毒品具有镇痛作用,也不完全是坏东西),凭什么单单认为医疗服务是“好东西”?衣、食、住、行……哪一个不具有公益性?如果把“公益性”定义为“公共物品”,那么绝大多数医疗服务都不是公共物品,而是私人物品;事实上,除了防疫、消毒等公共卫生服务之外,绝大部分医疗服务都是既具有排他性也具有竞争性的私人物品。


其次,就算医疗服务具有“公益性”,凭什么除了政府之外,其他非政府组织就不能从事公益事业?2008年汶川大地震,开启了中国的“民间公益时代”,企业开始直接参与抗震救灾,宣告了政府单一救灾模式的结束。相比之下,官办慈善机构的改革却正是由于民间慈善发展而“倒逼”出来的。民间公益哪里表现差了?


一句话,政府当然可以“为人民服务”,但不能垄断“为人民服务的权利”,更不能“禁止人民为人民服务”。


论断三:医疗服务是“良心活”,监管难度太大,所以必须由政府亲自举办。


首先,不仅医务工作者,任何工作都需要“良心”,难道这世上除了医生护士,其他行业的人都没有良心么?赞美医务工作者我们不反对,但不能贬低其他行业的工作者。


其次,医疗服务监管难度大,这倒是实话。但是,监管难度大并不意味着要政府亲自举办。要论监管难度的话,监管1000万卫生工作人员,总比监管9亿农民容易得多吧?既然监管9亿农民难度更大,是不是应该废止家庭承包制,全面恢复“一大二公”的人民公社制度呢?


恰恰相反,越是监管难度大,就越应该交给市场来解决,而不是由政府亲自包办。如果包办婚姻难度太大,为什么不允许自由恋爱呢?


论断四:医疗服务是重要的民生服务,应确保人人享有公平的医疗服务,所以只能由政府亲自举办,或者说,应主要依靠公立医疗机构。


首先,我国以公立医院为主的医疗服务体系,从未实现过“人人享有公平的医疗服务”。在以前的“单位医院”时代,“本单位”和“外单位”人享受的是不同的医疗待遇,“单位领导”和“单位职工”享受的是不同的医疗待遇。在“单位医院”变成“政府医院”之后,城里人和乡下人享受的是不同的医疗待遇,干部和群众享受的是不同的医疗待遇,大领导和小领导享受的是不同的医疗待遇……恰恰是这个公立医院主导的医疗服务体系,才造成了等级制、身份制的医疗待遇差别,搞出一个类似于印度“种姓制”的差别医疗待遇体制。


其次,“公平享有”是什么意思?人人公平享有不可能也不应当意味着人人享有同样的医疗服务。虽说“生命是无价的”,但“救治生命”却是有价的,医疗服务必然意味着资源的耗费,治疗癌症所需的医疗服务和治疗感冒所需的医疗服务,其耗费的资源显然是不相等的。医疗服务耗费资源的多少,无论是以税收支付,或是以医保资金支付,或者是由患者自付,归根到底取决全体民众愿意为看病花多少钱——付出多少资源。世上没有免费的午餐。所谓“免费医疗”,只不过意味着全体纳税人缴纳的税负以财政支出的形式来供养整个医疗卫生体系,只不过是用“税”代替了“费”,仅此而已。并且,以“税”的形式替代“费”来为医疗卫生体系埋单,其实更加昂贵,这一方面是因为“税”涉及征管成本(至少要养活税务系统的人员),另一方面是因为“税”总是难免产生扭曲(除了人头税和一次总付税之外,几乎所有的税都具有扭曲效果),所以说“免费其实是最昂贵的”。此外,我国现行的税制具有累退性,也就是越穷的人税负越重;但公立医疗系统却具有累进性,也就是越富的人得到的医疗服务越多;以一个累退性的税制融资,供养一个累进性的医疗服务系统,只会使“公平”更加恶化。在这种情况下,以税收为来源的财政资金向公立医疗机构投入越多,“公平性”就越差,谈何“公平享有”!


再次,真正能够有助于实现“人人公平享有”医疗服务的办法,不是政府亲自办医院,而是“医疗保险”制度。从融资方式上看,在面临疾病时,“医疗保险”能够最大限度地消除人与人之间由于贫富差距导致的医疗服务差异,为每个参保人提供不完全依赖于其缴费水平、收入水平、财富水平,从而更加“公平”的医疗服务,这也正是医疗保险制度的初衷所在。尽管医疗保险仍不能实现人人完全平等地享有医疗服务,但却是所有制度中最接近“公平享有”的制度。


退一步讲,即便采取一般税收融资的“免费医疗”制度,也并不意味着必须依靠政府亲自办医院;完全可以采取“政府购买服务”的模式,由非政府医疗机构向患者“免费”提供服务,之后和政府定期结算医疗费用即可。


因此,不论如何定义“公平”,理论和现实都表明,“公平享有医疗服务”与“政府亲自举办”之间没有任何必然联系,后者既非前者的充分条件,亦非前者的必要条件。


论断五:医疗服务具有“供给诱导需求”的特征,如果放手让社会办医,那么必然导致医疗卫生费用的增加,加剧“看病贵”的问题。


这个论断的错误不是那么一目了然,需要仔细分析。


先来解读一下这个论断。“供给诱导需求”的意思是说,医疗服务的特点之一是医患之间存在严重的信息不对称,与医生相比,患者处于相对的信息劣势,怎么治疗、吃什么药、吃多少药,都是医生说了算,患者没有决策权;而医生出于自利的目的,必然会“多检查、多用药、用贵药”,于是就造成“过度医疗”。作为“供给方”的医生,能够成功地诱导患者对医疗和药品的“需求”。由于医疗服务的这一特性,在现有公立医院占主导的格局下,放手发展社会办医,只会导致医务工作者进一步“诱导需求”,从而导致医疗卫生总费用的增加,使得“看病更贵”。


首先,“供给诱导需求”并非医疗服务的特性,在商品经济中,几乎所有商品都有“供给诱导需求”的特性。食品、饮料、服装、珠宝首饰、日化用品、电子产品、汽车等各种商品,都通过投放大量的广告来诱导消费者,且效果十分明显;用经济学术语来说,这些商品的“广告需求弹性”非常大。有谁能说得清自己的消费支出当中,有多少是出于自己的本意,又有多少是被广告诱导的?购买一部屏幕更大、功能更强、款式更新颖的手机,究竟是人们的真实需求,还是某个当红明星代言人的广告诱导出来的?其中有多少算“真实需求”,有多少算“被诱导需求”,恐怕连购买者本人也说不清楚。再以食品为例,按理说,一个人吃什么、吃多少完全可以由自己决定,他人无法“诱导”。但实际上,人们的饮食结构仍然可以“诱导”,是吃普通蔬菜还是吃有机蔬菜?是吃国产面粉做的馒头,还是吃进口面粉做的面包?这些都是可以“诱导”的。甚至就连马桶盖,都是可以“诱导”的(参见2014年中国人到日本疯狂采购马桶盖的相关报道)。因此,在商品经济当中,几乎不存在“完全不可诱导的需求”。所以说,如果存在“过度医疗”的话,那也不过是各种各样的“过度消费”中的一种。那么,人们为什么对其他方面的“过度消费”很少诟病,而单单强调“过度医疗”呢?


关于“过度医疗”或者“过度消费”,涉及两个基本问题,其一,是否存在有力的证据表明,“过度医疗”与一般的“过度消费”有本质的区别?其二,“过度”中的“度”谁说了算?判定是否“过度”的标准是什么?“过度”的标准是主观的,还是客观的?在那些主张“极简主义”生活方式的人看来,使用一次性中性笔都是“过度消费”,正确的做法是使用钢笔和墨水。在孔子最喜欢的弟子颜回的心目中,“一箪食,一瓢饮,在陋巷”就足够了,除此之外的生活消费都是“过度”的。


因此,“供给诱导需求”,并非医疗服务所独有的特性,几乎一切商品都具有“诱导需求”的能力。而“过度医疗”中的“度”,与“过度消费”一样,也很难找到一条放之四海而皆准的客观标准来衡量。


再来看“放开社会办医导致医疗卫生总费用增加”这一判断。有多种因素都可以导致医疗卫生总费用增加,例如,原因可能是原先被压制的医疗需求突然释放出来,也可能是人口结构的变化,疾病谱的变化,人均收入的变化,消费结构的变化,个人偏好的变化等等。也就是说,即便在当前公立医疗机构占主体的格局下,全面放开社会办医果真导致了医疗卫生总费用增加,也不能证明这是由“供给诱导需求”导致的。


进一步,“医疗卫生总费用增加”并不一定是坏事。过去十几年,我国家庭汽车市场呈现爆发式增长,“家庭汽车总费用增加”是不争的事实,但这是坏事吗?自2012年起,中国已经取代日本,成为世界第一大奢侈品消费国,“奢侈品总费用增加”也是不争的事实,但这是坏事吗?类似的还有“手机总费用增加”、“电脑总费用增加”等等,难道这些都是坏事吗?没有任何先验的理由能够确定一个“合理的”或“正确的”医疗卫生总费用到底应该是多少。顺便说一句,把人均预期寿命等指标和医疗卫生总费用放在一起,来衡量一国医疗卫生体系的优劣,也是毫无道理的,这是一种典型的“社会工程学”思维方式。如果一切为了“人均寿命”,那么“禁止全国人民吃油条”恐怕比“发展医疗卫生事业”效果更好。建议热衷于“社会工程学”的专家做一个课题,测算一下“禁止人民吃油条”可以延长多少预期寿命。


最后,关于“看病贵”的问题。首先,“医疗卫生总费用增加”和“看病贵”是两码事,前者是总量概念,后者是价格概念。就像前面的例子,“家庭汽车总费用”是增加的,但汽车价格却是下降的,类似的还有手机、电脑等等,都是“总费用增加、价格下降”。所以总费用增加,价格不一定增加。其次,即便价格增加,真的“看病贵”了,这也不一定是坏事。从单价来看,“看病贵”不利于患者,但有利于医生,为什么一定要让患者少花钱,而不让医生多赚钱呢?为什么农产品价格下跌时,我们就要制定高于市场价格的政府收购价,来防止“谷贱伤农”,唯独见不得医疗服务价格上涨,难道我们就不怕“术贱伤医”吗?再次,真正放开医疗服务价格,“看病贵”的问题就不会愈演愈烈。其一,放开社会办医,同时放开医疗服务价格,假设短期内医疗服务价格上涨,那么就会吸引更多的人学医、从医,增加医生的数量,医生之间展开竞争,将使医疗服务价格下降,这是最简单的市场供需机制;其二,放开医疗服务价格后,医生拥有定价权,可以通过价格歧视向不同支付能力的患者收取不同的费用,在这一过程中,实际上是富人在补贴穷人,穷人也能够以低廉的价格获得更好的医疗服务;其三,“供给诱导需求”不可能无限成立,终将被供给增加的效果所抵消;其四,如果仍然不放心,认为医生赚得太多了,不利于患者,那么不妨通过所得税,甚至开征财产税等手段调节再分配,不必像现在防贼一样防着医生“黑心”。

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