8年打败日本3年打败国民党,18年没打败药价,肯定是方向错了
中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏称,2013年国务院发布了《关于促进健康产业发展的若干意见》后,眼光开始转向更多方面。国家原先也关注产业界,现在认为医改的希望更多还是在产业界,这个事情靠政府基本不靠谱。 
2015-4-10 11:15:45
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本文转载自新浪财经


由复旦大学管理学院联合财新传媒共同主办的“复旦EMBA互联网医疗与健康产业高峰论坛”于2015年3月28日在上海举办。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏称,2013年国务院发布了《关于促进健康产业发展的若干意见》后,眼光开始转向更多方面。国家原先也关注产业界,现在认为医改的希望更多还是在产业界,这个事情靠政府基本不靠谱。

以下是文字实录:

朱恒鹏:很高兴有机会来到复旦大学管理学院,借今天下午的机会和大家交流我个人对医改和互联网医疗的一个看法。今年我研究医改已经是第9年了,当然也是无意间进入这个领域,此前研究国企改革。这几年,我对医改其实有些疲惫,年年讲医改,每年讲一样的话。大家看医改报告,每年都是药价虚高,1997年国家开始管药价,到现在药价还是高。

2013年国务院发布了《关于促进健康产业发展的若干意见》后,眼光开始转向更多方面。国家原先也关注产业界,现在认为医改的希望更多还是在产业界,这个事情靠政府基本不靠谱。所以开始重新对产业领域有些希望。就像张进主编说的那样。我个人判断,未来十年最好的产业之一就是健康产业。今天和大家交流一下在这方面我个人的一些认识。

半小时时间,我和大家交流四方面内容,首先讲医改难在哪里?刚才我已经提到了,连我这个靠研究医改吃饭的人,都对医改没什么希望,甚至有点疲惫。打酱油的人会更觉得兴趣索然。我有朋友讲,别悲观,越没有希望越有事干。医改从80年代就讲,然后大家期待1997年医改能成功,到现在18年了。大家看医改具体的内容,医改说了很多,文件也出了很多,但是你看医改具体做的工作大约就这么几项,我列了8项,第八项很浅,现在忙活的就是第一项——药价,18年了,药价还是那么高,医药企业还是那么多。

我经常讲,8年打败日本3年打败国民党,18年没打败药价,肯定是方向错了。后面这几项也在做,这个思路有什么问题?医疗卫生界的人觉得就这几个问题要解决,既便是政府派,至少认为前六个问题要解决,第七个、第八个不重要。从浅层次上看,第一个问题的解决,原先是卫生部、发改委、监察部中纪委负责。

第二个、医疗服务价格是发改委负责。去年,发改委管价格的五个司长出了问题,现在发改委说我不管了。我想医改的春天来了,终于有人不管价格了。但是你发现,在权利面前人为财死鸟为食亡,如此巨大风险,卫计委毫不犹豫把这个权利管过来了,发改委都管不好,卫计委有什么能力认为卫计委能管好?

第三个落实政府责任,这是财政部的事;第四个医保支付方式改革,医疗部的问题,第六个法人化不知道是谁的事。第七个社会资本办医,发改委也想管,卫计委也想管,财政部也想管,第八个医保经济人事改革,其他部委也懒得提。

医改落到很多部委负责,如果十多个部委协调一致,心往一处想,劲往一处使,医改就成功了。我们看到几十年来,最近18年来,好像不是这样,要么你干你的,我干我的;要么是你干你的,我不管;要么是你干你的,我说支持。各部门之间相互推诿,最后哪个事情都干不成,而且没有一个工作由单一部门能完成,其他部委不配合做不成。今年开始,这八项工作这么多部委能把他干好,还是像过去那样各干各的,各想各的。从这个角度讲,我认为医改没什么希望。

大家知道,最难干的事情就是心往一处想劲往一处使。

这里单独说出一个社会医保,前面有一个医保支付方式改革还有药品价格问题,在座如果关注医疗行业的,去年的医保支付价药品,今年卫计委牵头一个药品价格谈判机制,有点像日本和德国的做法,事实上不是这样。德国和日本叫社会医保,咱们的医保叫社会医保——其实是政府医保,这个区别很微妙,微妙到绝大多数人不知道这个区别。

在中国人的理念中,这个世界就由两部分构成,政府、私人,不是政府的就是私人的。我们不知道世界上还有一种东西叫社会,甚至我们不知道社会主义的社会是什么意思。比如说在公立医院就是政府所有,如果我和你讲公立医院是社会所有,你就会觉得很奇怪,谁所有?医保也是这样,简单地说,德国、日本的医保,的确是社保切入药品价格的谈判,但是他的价格不是政府说了算,所以没有药企去给政府官员送钱。咱们不是这样,这个问题很关键,涉及到后来医改的发展,社保的问题不解决,对于我们互联网医疗的发展路还是比较窄。

前面我讲到医改的工作很难做,再难做也要做,一是老百姓有需求,二是政府部门要找事,证明自己有价值,要让自己忙起来,不忙起来财政部门没法拨款,千万不能闲下来,不然别人说没有你也行。

有两个具体的工作要做,一个是服务医疗药品价格问题,分级诊疗这个事情今年为什么谈得这么厉害,2009年开始医改,到现在政府都不好意思,老百姓的自费比例下降了,现在是下降到了50%以下,但是看自费金额不但没下降,反而有所上升,过去住院花1000,1000全部自己掏了,现在住院医保掏50%,个人掏50%,然后一看自己掏的那50%还是1000,甚至1200了,这是为什么?

发现在过去这5年中三甲医院疯狂增加,好医生去三甲医院,患者去了三甲医院,老百姓看病更难,更贵了。这个问题严重到什么程度呢?严重到去年总书记到镇江去视察,说三级医院这个局面不能再持续了,他说三级医院像打仗似的,天天人满为患。应该分级诊疗,常见病、多发病在社区,急诊到三级,普通的病到二级,康复去康复院。分级诊疗不是现在才提出来了,一轮一轮医改都在提分级,现在分不成了,三甲医院几乎是通吃。

北京医保资金门诊支出中88%去了二三级医院,其中超过60%去了三级医院,上海的情况也好不了多少。所以我们现在就要问为什么没有实现分级,分级诊疗这个思想说起来不复杂,就是头疼脑热的小病门口就可以看,需要住院的二级就可以解决。

大家可以发现这就是一个分工,所谓的家庭医生、全科医生到你家门口看常见病、多发病、大的病去大的区医院,搞康复的就在康复医院但是这里提出一个很大的问题,或者是我们医改的根本,就是一个分工协作的体系,一个让老百姓看病很方便,一个让医疗成本最低的分工协作体系如何形成。一个理念就是卫计委的理念,由政府来做,政府安排哪里有什么样的医疗机构,什么样的级别,什么样的医生,这个安排正好符合老百姓的需求。

这个医疗机构布局、数量、规模、结构既不多也不少,既没有资源浪费,也没有造成老百姓不方便,这个是区域卫生规划。另外一个思路,就是让医生你干,你们觉得适合哪个地方做诊所,哪个地方适合建专科医院,然后你们去摸,摸对了你就赚钱,摸错了你就亏本关门。

这个说起来很简单,就是市场,让医生看在哪里建诊所很好。只要政府大公无私,很多政府部门都在新建社区开社区中心,但开不起来,我们社区建10年,社区中心开了3次都关门了。我发现早上8点半我上班了他也上班了,下午5点半我下班了他也下班了,我当然不会去看病。

分级诊疗事情是对的,他是职全能的政府规划分工协作体系,还是让社会上无头苍蝇的医生自己去摸索,才能形成分工协作体系,这是不同的思路问题。到底是政府主导还是市场做决定,你相信全职全能政府能做好,你就让政府去看,还有医生自己去摸索,你看哪一个好就让哪一个去干,当然还涉及到医生有没有摸索的权利。

大家知道美国的医疗体制存在很多的问题,这本书的作者讲到医疗的创新,他把医疗分为直观医学、经验医学精准医学,他把商业模式分为三类,但是我不能讲得太细。简单来讲医生要经过长期的临床学习,学得一身只可意会,不可言传的本领。

但是有些可以通过数据分析总结出一些规律来,就到了经验医学,第三个是能够准确判断,他认为这三种医学是不同的模式。第一种就是一个专家你去找他,诊断不确定,结果不确定,所谓辩证施治,效率不高,准确度高,没方案结果付费。第二种开始有规律,诊所护士经过训练走上标准化,第三种更简单,半年就能学会,当然不同的模式会有不同的产业结构或者产业模式。 

这个地方涉及到了创新,互联网大会我没有去过现场,马云说30年后医生找不到工作,我相信30年后有更多的医生,我真的相信随着技术的进步,随着数据分析能力的提高,一些靠专家辩证的东西就能走向很精确的判断。

普林斯顿大学的一个教授把葡萄酒的品质参数和高级别的品酒师来匹配,这个副教授就告诉你,你把他的年份、区域、数值带进去就知道它的品质,这个小学生就知道了,品酒师的职业就立刻变得不那么不高大上。克里斯汀说医疗也会走向这一步,只要你有准确的数据,医疗就会变得很简单。传统的炼钢炼铁,是老师傅几十年练出来的,现在只需要一个温度计量出来的数据比老师傅准确多了。

咱们现在整个医疗全部是在所谓辩证施治的阶段,都需要医生长周期的学习和培训,事实上不完全是如此。但是这些新的技术,新的模式走向现实需要一些制度安排的要求。当然互联网也是如此,互联网技术的推广,对标准化、精确性有很多的要求。

这个PPT是我转用的别人的,所有的这些东西我想大家可能在其他地方都看到过,我是想和大家讲对于中国来说,我前面讲到克里斯汀讲的这些创新,包括互联网的创新为什么特别重要,吃饭的时候我们还讨论过这个问题,大家感觉到不管是互联网金融,尤其是零售行业,淘宝、京东这样的电商对中国零售行业的冲击和影响比美国大得多,我这两张PPT也是我抄的网上的,他讲到中国互联网影响零售商远比美国大,同样是互联网技术,为什么中国的影响比美国大?包括支付宝,有一个词可能大家越来越多地听到,就是弯道超车。

互联网这一轮带来的创新给中国带来了弯道超车的机会,对于互联网医疗也是如此,英国花了高额度的标准培养了一批全科医生队伍,形成了分级诊疗体系,如果按照这样的标准,中国发展分级诊疗,我们可能需要30年,按照中国全科医生的标准,5年专业培训之后,至少还有7年的全科医生培训。

但是互联网这种创新给我们带来一个弯道超车,英国是一个全科医生服务1500人,而我们现在10个全科医生可能服务15万人,因为互联网,因为有精确医学。英国一个全科医生服务1500人,我们三个社区中心,带着四五十个医生和护士,服务几十万的患者,这弯道超车的机会,弯道超车这个词在经济学界有一个说法,叫后发优势,美国人有有线电话,铺了40亿铜线在地下,但是我们没有铺,因为我们穷,但是有了手机我们不用铺铜线,这就叫弯道超车。

有一个教授讲后发劣势,就是说先进国家的技术进步,后发国家可以照搬照学,你只学别人的经验,但是有一个问题,就是你制度能不能赶得上,看似有行的模式你的制度匹配不匹配。我有一个同事写了互联网的生化与现实,对于中国来说,互联网金融或者支付宝等,之所以有如此巨大的影响,是的体制存在一个问题,所以新技术、新模式有制度能力,或者他叫监管套利。

对于我们今天的互联网医疗来说也是如此,我前面讲哈佛大学克里斯汀讲的三种医学,对应是不同的模式,但是所有的问题都涉及到一个问题,就是技术进步带来的机会,作为医生,作为投资界的人士,你们能够自由地去试,成功了你就是马云,失败了你就去跳楼,没什么,总有人会成功。但是在这里一个很大的问题是你能不能试?

所以大家看一下互联网医疗。大家看看卫计委去年的文件,告诉大家远程医疗可以干,但是必须在现有的医院,也就是说这个事情只有我们能干你不能干。你就会发现很关键的问题,相信我前面讲的克里斯汀教授说的哪些中科医院的分级,专科医院的发展,包括连锁诊所的发展,包括中国出现的这些医生集团,美国人就是这么干的,包括好大夫在线,也包括村野医生,互联网医疗、移动医疗。

所有的这些问题大家要注意一点,他需要医生,医生能不能出来干,愿不愿意出来干。还有需要医保的支付来配合,医保会不会给你支付?互联网+带来的这些机会,特别在医疗的机会,对于中国来说的确是一个弯道超车的机会,那么我们也看到了,至少总理在讲,要让这些技术充分发挥出来,要全民创业,万众创新,但现在的问题是我们政府的思路是什么?

就像两会期间交通部长告诉大家,出租车行业没有垄断,私家车不能进入,你去看根深蒂固的思维定式,以及根深蒂固的既得利益,所以这一次机会我们能不能抓住,我们能不能实现弯道超车,一方面是我讲的业界大家怎么做,另一方面政府给不给大家这个机会,至少在互联网金融方面,在互联网医疗方面我看到诸多部门思路是管,他想在他现有的监管框架让你适应这个框架,大家知道新的东西有新的监管模式,所以政府能不能放?这就是关键,而在医疗方面不讲金融,我认为政府现在最需要把医生放出来,如果不把医生放出来,现在的互联网医疗都在医疗的门口,在外面转圈子,没有进入到最核心的东西。 

所以第一个是放人,放人很关键的就是人事制度改革,那么人事制度改革说复杂很复杂,我们一直把人牢牢地控制在政府部门,全日制毕业的大学生从毕业那天起就开始进入到干部队伍中,党管干部,那么这群人如何活起来?你如何让医生想我把诊所放在哪里,我怎么让老百姓满意,还是让医生想如何写论文,如何巴结院长,如何调到三甲医院,人的精力是有限,医生的确是精英,但是现在公立医院的医生都是想怎么写论文,怎么提拔,怎么调动。

所以人事制度不改的话,那么互联网医疗的改革一直在门口摸。现在开始有两个大政策障碍突破了,第一个去年国务院出台一个政策,事业单位人人事条例,这个条例:第一全员招聘,第二全员合同,第二全员加入社保。第二个是国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》:养老制度并轨;这个就是打破铁范饭碗。在公立医院不交社保,养老金很高,离开医院养老金很低。

特别悲哀的是,45岁离开医院,交社保也没有养老金,这次这个问题得到解决。现在在制度上解决这个问题,但是落到实处还需要努力。现在还需要修改《执业医师法》,第四个,我认为自由开办诊所,第五个公立医院改革,但是这个很复杂。

要让医生愿意出来,要让领导支持这样的改革还靠在座的人士,当你在市场上给医生提供机会,让老百姓觉得满意,政府觉得财政负担更低的时候,他们就会出来。

我的结论,第一个是人事制度改革,一个是医保支付制度,我们希望社保能够把眼光转过来,关注互联网医疗,如实这些模式,方便老百姓看病是有找出的,当然有商保的发展。所谓未来十年健康产业是最有希望的10年才能落到好处,谢谢大家!

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