蔡江南教授:中国医改为何如此步履艰难
两会已落幕,民众所关心的大病医保进度如何? 
2015-2-5 17:11:36
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蔡江南

本文转载自中欧国际工商学院


衡量医疗体制的两个坐标:筹资与供给

衡量一个国家的医疗卫生体制主要看两个方面:一是看筹资,病人看病最后由谁买单;二是看医疗供给体制,医疗服务由谁提供。这个分析框架很有趣,中国存在的代表性问题,就是看病贵和看病难,恰好就在这两个坐标上。

我下面举几个有代表性的例子。英国是一个比较极端的情况,从买单角度来说,它主要是通过全民医疗保健体制来买单,公立医院占主导地位。印度恰好是一个相反的极端,看病买单由病人自己掏腰包,而绝大多数医疗机构是私立的。德国的体制正好是印度与英国的折中,既有效率又兼顾公平,是我个人认为比较理想的体制。

那么中国的医疗体制是什么样的呢?中国在改革开放之前比较偏重于英国的体制,但现在呈现出二元化的特点,即从管理上看,特别是医疗机构的人事管理高度集中,保留了计划经济的重要特点,但从资金来源看,又非常接近于国外的民营医疗机构,是十分市场化的。就从全国医院的情况来看,90%的收入都来自市场,来自病人,来自医疗保险,只有10%来自政府。

对比美国的医改,从1907年老罗斯福开始,解决全民医保就搞了整整一个世纪,到奥巴马政府才开始着手解决看病贵的问题。美国的人均医疗费用是全世界最高的,有18个GDP百分点花在医疗上,是美国经济体中最大的行业。在一项关于看病贵是否影响就医的跨国问卷抽样调查里,20%的美国人认为有影响,也就是说美国医改花了很多钱,但同时又没有解决全民医保的问题,这是批评美国医改的最大理由。

可以说,与美国相比,我们的医改需要两线作战,更加艰巨。从2009年新医改到现在,据统计数字95%的中国人口已经入了社保,但是据前人保部副部长在2013年的健康产业论坛上说,三大医保中很大一部分是重复计算。中国的医疗产业发展速度很快,如果按照美国的发展速度,今后50年中国要面临的就是今天美国的情况,投入大、效率低。

中国医改:体制机制成为改革软肋

中国医改就是在经济增长得很快,健康方面仍存在改善空间的背景下进行了改革。截至2013年,人均医疗费用是1800元,占GDP比重的5个点。这5个点还有很大的改进空间,其中有三个最严重的浪费:

一是人群、地区之间医疗资源分配的不公平,小部分人占用了大量的医疗资源,每个三甲医院和公立医院都有特殊病房和干部病房。

二是“以药养医”,在5个点的医疗费用上,2.5个点花在药品费用上,这个比重是全世界最高的,没有一个国家花费这么多在药品上!这意味着很多人吃了很多不该吃的药,病不仅没治好还产生副作用。

三是医疗条件的短缺,比如各大三甲医院排队难、儿童就医难等问题,这引发我们思考,为什么在所有东西都过剩的今天,医疗服务系统仍然解决不了短缺的问题?

医改的目标:看病贵与看病难

首先要解决看病贵的问题,就是降低医疗费用中个人的、自费部分在医疗中的比重。医疗费用分为个人费用、政府支出和社保支出。

我认为,中国将来从筹资角度比较理想的目标应该把个人现金的比重控制在20%或以下,这个我称之为“橄榄型”的筹资结构,非政府保险占比较大的比重,政府与个人占比较小的比重。如果政府税收比重过大就很容易像欧洲国家那样,一旦经济下坡就会牵扯到社会保险,出现政局动荡的连锁反应。

其次是看病难的问题。从医生的教育结构来看,2005年200万医生当中,本科以上教育水平只有1/3,其他都是所谓的“赤脚医生”。一方面我们缺乏医生,一方面又存在大量人才资源浪费,近十几年来医学院每毕业7人,医院却只增加了1人。更重要的问题是,我们中国最优秀的人才可能根本就没有进医学院!

为什么医生这个职业在中国没有吸引力?

在中国,医生和医院是雇员与雇主的关系,毕业去了社区医院就意味着前途黑暗,去了三甲医院就是星途坦荡。在这种就业体制下,开诊所这条路是被堵死的,大量毕业生出来找不到工作。此外,中国医生的收入与社会平均工资基本持平,但是对比医疗方面比较先进的国家,医生收入达到3-4倍才是比较合理的。

医改的高频词:“公益性”

什么才是真正的公立医院?那些占了我国医疗服务市场2/3还多的公立医院,90%的收入来自市场和医疗保险,只有10%来自于政府,但是它们也号称是公益性和非盈利医院,完全是挂羊头卖狗肉。比照其他国家的惯例,公立医院应该是精神病医院、传染病医院、老少边穷地区的医院、部队医院等只能由政府投钱的不赚钱医院,这类医院对病人是免费或低价开放的。

在我看来,中国的公立医院比重不需要太大,占医疗机构的1/4就行,但必须名副其实。剩下的所谓“公立医院”,政府应该放权,特别是人事权,成立董事会独立发展,成为真正意义上的社会性非营利医院,政府只要负责监督就可以了。

在医生资源方面,让大多数医生成为自由职业者,与医院建立多元化的合同。参照国外经验,建立弹性的合同关系,把设备与专家资源社会化,只有在这样的体制下,医生的多点执业才不是一句空话。

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