蔡江南:美国医生集团运作模式和我国医生集团未来发展趋势
随着医生多点执业政策的推动,医生集团正促使医生由单位人向社会人加速转变,成为近期医疗行业大家关注的热点。 
2015-8-31 10:43:30
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蔡江南


医生就业制度改革的渐变

 

医生是最为重要和稀缺的医疗资源。如何吸引最优秀人才进入医生职业,如何发挥医生的积极性,如何最有效使用医生资源,这些是一个高效的医疗卫生体制最需要关注的问题。作为自由执业者的医生,即医生作为所有者、而非雇员的就业方式,最能够调动医生的积极性,保证医生享有自由执业和多点执业的权利,使得医生不被某一个医疗机构垄断,可以发挥最大的作用,医生的效率最高。同时,由于医生不必非要成为大医院的雇员,而更愿意去基层的医生诊所或医生集团自由执业,从而为医生的就业开辟了广阔的天地。

 

我国目前绝大多数的医生都是医疗机构的雇员,而且公立医院垄断了大多数优秀的医疗人才,从而使得医生多点执业无法实现。即使一些医生敢于迈开多点执业的步子,也找不到合适的就业场所。大量医学院毕业生如果无法进入三级医院工作,便放弃了当医生。如何进行我国医生就业制度的改革,任重而道远,而目前出现的医生集团和医生诊所就是这项改革渐变。

 

目前我国出现的医生集团,更多的还是体制内的,即医生没有放弃公立医院的职业,利用业余时间组织起来。在我国目前的医疗卫生体制背景下,这不失为一种可行的改良方式,对于医生也更有吸引力。随着医生集团的出现,他们即可以与医院签约,也可以建立自己的诊所,这样便为愿意多点执业的医生提供了就业的机会和场所。

 

当医生集团大量出现后,也为医生形成自己的组织和利益集团创造了条件。在一个健全的医疗体制中,医生是最为强大的利益集团,可以为实现自己的利益发挥积极的推动作用。通过医生与其他利益集团的互动,形成一种互相制约的作用。但是在我国的体制下,医生组织并不能代表医生的利益,因此医生的合理利益无法得到保障,他们成为了一个弱势群体。因此,在我国目前的体制下,医生集团的出现具有多重积极的意义。

 

摘要

 

随着医生多点执业政策的推动,医生集团正促使医生由单位人向社会人加速转变,成为近期医疗行业大家关注的热点。本篇文章将主要研究以美国为主的医生集团发展模式,并在此基础上,为中国医生集团在“互联网+”背景下的发展趋势特点提供分析,算是对这一热点问题的研究抛砖引玉。

 

正文


上篇 医生集团:天时、地利、人和


医生集团的概念

 

医生集团(Medical Group)又称为“医生执业团体”或者“医生执业组织”,有多个医生团队组成的联盟或者组织机构。“医生集团”可能属于医院,也可能是独立的“医生组织”,一般是独立法人机构,以股份制形式运作。

 

世界上大多数发达国家和地区的医生都采用医生集团的自由执业方式。据美国医疗协会(American Medical Association)2012年的报告统计, 83%的美国医生在“医生集团”中行医。在美国“医生集团”模式已开展数十年,起步早、形式多样。有些集团是单纯由医生组织成立、独立运营的,而有些则是医生、医院及其他供应商的共同联合。

 

而国内“医生集团”模式起步晚,但随着国外“医生集团”模式的成熟和渗透以及国内政策的利好,国内“医生集团”模式逐步发展。2015年初,国家颁布《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》,要求最大程度上简化多点执业程序,鼓励探索备案制。在政策大背景下,不少医生联合起来形成互助联盟,形成实质上的“医生集团”。

 

目前,国内主要的“医生集团”主要有:万峰医生集团、张强医生集团、杏香园医生集团、孙宏涛体制内医生集团、广州“私人医生工作室”等,形式各异,数量众多。

 

医生集团发展面临“天时地利人和”的发展环境


医疗需求迅猛增长-天时

 

一方面,人口老龄化趋势明显,据国家统计局网站显示,从2005年至2014年,65岁及以上人口占总人口的比例从7.7%上升至10.1%,且呈现不断上升的趋势。人口老龄化的加剧拓展了人们对于医疗市场的需求。

 

 


另一方面,人们收入不断上升、生活水平日渐提高,在满足生活基本需求的同时,人们开始注重生活品质,经济水平的提升对于医疗需求的增加是重大利好。

 

多点执业政策-地利

 

从2009年国务院发布《关于深化医疗卫生体制改革的意见》之后,国家对于推动义务人员多点执业的决心就逐步显现。如下表所示,在此之后,国家频频下发关于医疗人员多点执业的通知。由此可见,多点执业是未来不可逆转的大趋势,在政策利好的大背景下,不少医生联合起来形成互助联盟,形成实质上的“医生集团”。国内各种“医生集团”如雨后春笋般纷纷出现。

 

 

 

医生人心-人和

 

“医生集团”模式为体制内医生提供了新的发展方向,也成为很多医生走出体制,探索市场化定价的一个积极尝试。一部分体制内的医生主张医生不离开医院的情况下,在工作之余采取医生多点执业的模式加入医生集团,医生集团对签约医生采取的多劳多得的奖励方式。并且越来越多的医生也考虑真正走出体制,形成真正的医生集团组织。“医生集团”在医生界引起的“躁动”可谓不小。

 

 


中篇 美国医学集团运作模式


进入21世纪后,美国医生集团呈现两个发展态势:一方面美国独立执业成本也水涨船高,导致雇佣医生比例逐步提高,小规模医生集团经营日益困难;另一方面,受到互联网对传统行业的改造,大型医生集团则出现与保险公司加速合作的态势,将医疗风险向医院转移……

 

纵观美国医生集团的发展历史,我们可以发现,医生要素的市场化释放是促进医生价值回归的重要因素,同时也是促使形成“医生-医院-保险公司”三足鼎立、相互制衡的医疗服务行业利益分配机制的重要变动力量。

 

1930年以前,医生同时拥有医院的所有权和管理权,管理者只是扮演了次要角色;从20世纪30年代逐步发展到70年代,专业分工逐步出现,医生逐渐将精力关注于临床工作,医院的管理逐步交由专业的管理人员;1974年随着美国健康计划与发展法案的通过,管理者逐步加大对医疗资源的控制权,到1983年Medicare预期支付体系建立,管理者日益重视控制成本,医生主要关注患者治疗;到了90年代以后,随着管理型医疗模式扩张,1984-1999年独立执业医生开始下降,医生集团出现萎缩的情况,雇员医生开始增加,严苛的保险规定将医生集团推到医院一边,二者结合呈现紧密的趋势。

 


图表来源:美国医学会社会经济监测系统和美国医学会社会医生全文件


进入21世纪后,美国医生集团呈现两个发展态势:

 

一方面由于和医保对接的成本逐年增长以及医疗信息化成本逐步提高,美国独立执业成本也水涨船高,导致雇佣医生比例逐步提高,小规模医生集团经营日益困难;另一方面,受到互联网对传统行业的改造,以及HITECH、ACA法案对医疗保险和电子医疗健康数据的标准建立,大型医生集团则出现与保险公司加速合作的态势,将医疗风险向医院转移。

 

由于美国医生团体可以独立执业,市场化地位得以确立,所以医生始终是医院方和医疗保险组织都争取的重要力量,从美国医生集团发展历程看,主要形成了“医生-医院”模式和“医生-保险公司”模式。

 


图表来源:奇璞研究


医生行为的判断主要是根据个人价值最大化,当保险一方给予的价格严苛时,医生集团倾向于与医院形成一体化,最为极端的情况就是脱离自由职业成为雇佣医生;当保险公司给予待遇优厚,风险向医院方推进时,医生集团更倾向于与保险公司合作,实现价值最大化。

 

“医生-医院”模式

 

在20世纪80-90年代,当美国HMO组织逐步确立并扩大市场份额时,医生和医院都感到了极大的压力,促进了医生集团与医院的行业重组。一方面医院的横向联合,形成医联体,并进而走向连锁医疗机构;二是医生的横向联合,发展出医生集团;三是医院和医生纵向的联合,比较极端的情况就是医院直接雇佣医生。

 


图表来源:奇璞研究


随着“医生-医院”模式的深入发展,逐渐形成了多种医生集团模式,主要包括:独立医生组织(Independent Physicians Association, IPAs);开放的医生-医院组织(Open Physician-Hospital Organization, OPHOs);紧密的医生-医院组织(Closed Physician-Hospital Organization, CPHOs)和完全一体化组织(Fully Integrated Organization, FIOs)。

 

以上这四类“医生-医院”模式的分类,主要是考虑医生与医院相互紧密关系:

 

IPAs医生最为自由,除了处理与保险公司合约这一工作以外,专注于患者服务疾病治疗;OPHOs医生则需要借助医院设备、护理、病床等服务,但相对医院医生在经济上仍旧独立,采取与医院合约分成的方式实现医生个人或医生集团的经济独立;CPHOs医生将于相关医院结为更紧密的关系,集中表现在业务上需要配合医院安排进行合作性医疗服务,更进一步有的CPHOs则需要医生签订排他性协议,医生服务逐步内化到医院组织,医院已经开始提供医生一部分固定收入;到了FIOs,医生完全被雇佣于某一家医院,固定工资的比重很高。

 

这些组织中的医院和医生个人关系呈现逐步由弱到强的过程。

 

图表来源:奇璞研究


这类与医院形成某种合作形式的医生集团在美国占大多数,例如美国胜特思专科医生集团,即是医生话语权较大的具备医院的大型医生集团。胜特思专科医生集团已囊括了近300位的高端知名专科医疗专家和教授,同时还包括了专为名流服务的着名的海景医院霍格医院(Hoag Hospital)、橙县最大的综合医院教会使命医院(Mission Hospital)在内的6家知名医院,致力于照顾到国际患者的每一个需求,为其提供全面、量身定做的医疗服务。

 

“医生-保险公司”模式

 

从美国医生集团发展情况上看,“医生-保险公司”深度融合的公司不多,比较成功的是代表性公司凯撒医疗集团。这类医生集团与其说是医生集团,倒不如说更带有HMO组织的成分。

 

凯撒医疗集团融合健康保险提供者和医疗服务提供者的功能于一体,为会员们提供全方位一体化的健康服务,包括疾病预防、疾病诊疗和病后康复等。凯撒目前成为美国最大的非营利性管理型医疗组织,分支分布在美国十七个州,有38家医院,16.4万多名员工,其中有1.5万名医师,4.5万名护士,会员达到900多万人。

 

凯撒医疗模式最早起源于二战,一个叫作加菲尔德(Garfield)的医生联同几名资本家为一位船厂老板凯撒,设计了一个全新的医疗保险模式,为造船工厂的三万名员工,以及钢铁公司提供医疗服务,并将其命名为永久健康计划(Permanente)。

 

该模式从设计之初就充分借鉴了医疗保险的组织方式,具体是这样的:雇主与工会合作,工业集团每月为每名工人预付1.5美元作为工伤医保费用,同时集团从工人工资里扣除5美分转给加菲尔德医生的诊所,用于工伤以外的其他医疗费用。这就导致医生集团整体的收入水平是固定的,医生也不可以接受会员之外的病人,这就导致医生十分熟悉客户群体,并更加关注会员的工作安全和日常健康状况,降低患病几率。

 


图表来源:公司资料


下篇 我国医疗集团未来发展趋势


医生集团的“专科型”与“平台型”

 

医生集团根据所涉及科室的范围,可以分为“专科型”和“平台型”两种。前者例如张强医生集团、万峰心血管专家联盟、哈特瑞姆心律专科医生集团等,都是围绕某一个专科而成立的医生集团,而且这些医生集团基本上都是独立单一的组织机构。后者例如人才联盟、挂号网的微医集团、中康医生集团等,都囊括了许多不同专科的医生团队,这些医生团队之间相互独立。换句话说,这些医生集团更多发挥的是平台的作用。而从各自发展的思路来看,几乎都是走向“医生集团+医院”的模式,这种发展思路的一个趋势就是专科型医生集团的“个人品牌化”以及平台型医生集团的“综合管理化”。

 

 


由于医生集团组织方的经营模式差异,根据国外医生集团发展的趋势,专科型的医生集团将逐渐呈现个人品牌化的趋势,专科型的医生集团主要关注患者服务,通过不断增强该医生集团在所在专科领域的学术地位和水平、吸引组织该领域内高端医生资源加入和持续对所在领域进行医生教育,不断扩展专科型医生集团在所在领域的行业地位,实现医生集团价值;相对而言,平台型医生集团将逐步承担综合管理任务,提高医生组织和患者之间的交流效率,提升平台盈利水平,以优秀的管理能力取得各方对该平台的认可,这类平台型的医生集团可以向线下医院扩展或向医疗保险公司扩展,不断扩大平台影响力。

 

医生集团突破体制约束大势所趋

 

美国近年来出现了雇佣医生比例逐渐提高的趋势,这是有其特殊医疗政策市场环境造成的,并不能说明雇佣医生是未来发展的主流趋势。

 

从美国方面来说,一方面美国医生具备成立各类医生组织协会的传统,医生协会通过代表医生在市场上谋求医生利益,保障了医生整体上在美国享受较高薪酬水平,即便医生“回归”医院,医生的服务价格已经被市场充分发现,医生的价值得到体现,医生协会组织的传统仍旧保持;另一方面,医生“回归”医院也是医生在权衡独立执业的成本、收益、风险等各类因素后自我选择的结果,而不是通过体制强制的结果。

 

反观中国医生现状,推进包括医生集团模式在内的独立执业,对我国医疗服务市场和卫生社会环境影响深远,具备积极的意义。

 

一是对医生而言,通过加入医生集团而促进医生服务市场化,促进医生服务价格的市场发现,通过市场化的价格体现了不同类型医生的服务价值,回归医生服务患者的本质;二是对医院而言,通过医生独立执业,实现社区医院和全科医生直接对接医生,促进医疗体系下沉和分级诊疗,也进一步促进医疗公平性的增加,同时通过医院对接医生集团的方式,医院也将自己的资源更多地用于医院管理,促进医药分开,促进医院分工和医院管理的专业化提升;三是对医疗保险而言,可以预见在独立执业条件下,中国的“医生集团+保险”商业模式开始出现,促进医疗保险由目前以经办业务为主,向健康管理性保险业务转变,推进医疗保险向本质回归。可见,推进包括医生集团在内的医生独立执业,对我国医疗体系重构具备深远影响和积极意义。

 

从目前现有的医生集团来看,仍旧一定程度上受制于目前的体制。在目前医生独立执业大环境还尚不充分具备的情况下,很多医生集团沦为了医生和患者之间的“中介”,特别是“平台型”的医生集团,帮患者找到想看的医生,帮医生找到合适的患者。而这些患者的到来最终还是要到医生所在的公立医院接受治疗。

 

另一方面,医生如何突破体制束缚也是在我国医疗行业一直存在的问题,相信随着我国医生多点执业、自由执业等相关政策的出台,有利于医生集团发展的行业环境和社会环境不断改善,医生集团突破体制束缚是行业发展趋势所在。

 

医生集团的“互联网+”

 

由于互联网技术,特别是移动互联网技术近年突飞猛进的发展,中国的医生集团成长的技术环境与国外有很大的差别,前面的“平台型”医生集团即是“互联网+”的产物。

 

从互联网对医生集团业务运营的影响看,主要有以下几点:

 

一是极大扩充医生集团的影响力。新媒体的传播模式使具备个人品牌的医生集团具备比以往更为强大的影响力,一方面是新媒体强大的宣传传播能力,使正面的或负面的信息迅速扩张覆盖面;另一方面则是医生集团可以利用移动互联平台,以较低的成本实现向患者提供医疗服务,进行远程协作医疗,和网络医疗教育,这些都使医生集团突破地域限制。传统的医生集团在某一专业领域可能有数十家医生集团,但在互联网条件下,某一专业领域只可能有少数几家医生集团,细分行业垄断趋势明显。

 

二是医生集团将加速医疗信息标准化。医生是使用电子病历的使用主体,如果没有医生有效的参与互动,面向未来的集约、可互操作、标准一致的电子病历就很难出现。以目前我国医疗信息化情况来说,大多电子病历已经处于“死数据”的状态。医生集团的规模扩大将有助于以电子病历为主的各类医疗信息标准化建立。包括远程心电中心、区域影像中心、区域检测中心等都将很容易实现和电子病历的嵌入,并进而催生出诸如电子病历系统供应商等细分医疗信息行业。

 

三是医疗管理智能化。传统上,由于医生集团的出现,患者服务主要由医生集团承担,进而促使医院人员将主要精力放在医院的管理方面,包括对护工等人员管理、财务管理、相关法律文书管理、医疗设备和医护设备管理、药品管理、医疗信息管理等方面,以降低整体管理成本为主要动力。

 

随着互联网技术、特别是移动互联网技术的发展,目前医院管理的综合成本不断降低,医生集团已经可以用较低的成本覆盖医院管理,这便会进一步加速医院向重资产化方向演变,“医生集团+连锁医院”的模式或许会成为未来医生集团切入医院行业的主要方式,例如凯撒集团已经开始出现了这种特点。

 

 


卫生服务管理系统的重构

 

医生集团的发展需要我国卫生服务管理系统的重构。目前我国医疗卫生管理体制条块分割、面向医院为核心的管理体制,将逐步向一体化管理、医生管理体系标准化和防治结合等方向发展。

 

1)探索将医疗保险和医疗服务实行一体化管理。实行医疗保险和医疗服务统一管理,有利于提高卫生资源的利用效率,更好地控制医疗费用,是国际发展趋势。目前,我国三项基本医疗保险制度分属于不同部门管理,造成重复建设和资源浪费。

 

2)探索建立医生管理标准化体系。我国目前医疗卫生管理体制较多的针对对象是医院部分的管理,对医生的管理应亟待加强,包括医生教育、医生培养和资格认定,医生组织与协会管理、医生服务价格定价机制、医生医疗信息档案、医生医疗保险等,为后续医生独立执业和医生集团体制下医生的正常流动提供政策保障。

 

3)强化防治结合的服务理念。在医生集团提供医疗服务的行业环境下,将更加重视患者的疾病预防和日常保健工作,将卫生服务系统的管理理念逐步从重视治疗转变到重视预防上来。

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