在医改的穹顶之下(一)
医改同样是一个沉重的话题。在医药界,我们也同样处在一个灰霾的穹顶之下。 
2015-3-3 10:41:41
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飞鸟

本文转载自药品招标信息网

我会记住这个日子,2月28日,一个叫柴静的女子,做了一个《穹顶之下》纪录片,揭开了中国灰蒙蒙的雾霾天空下的秘密。2月28日,国务院办公厅公布了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号文),为中国药品招标采购揭开了新的一页。因此,看本鸟这篇文字前,我希望大家先认真看看这个7号文,结合两个文章一起看,才能看到中国医改的现实和国家政策的方向。

环保是个沉重的大话题,关系每个人的切身健康。这几天议论热烈,从环保甚至转向挖柴静的背景和意图。论证不诛心,我认为大家还是要看人家反应的事实,而不是要想着扒人家私生活。为公益呐喊,本就是值得赞赏的好事。本鸟也是身处华北的一个平民百姓,每日冒着雾霾上班奔走,鲜有有湛蓝的天空和清澈的空气,也深切感受到在这个大环境下,个人真的力量很微薄。能绿色出行、空调和暖气别开太足,这就是普通人能做到的点滴贡献。

医改同样是一个沉重的话题。在医药界,我们也同样处在一个灰霾的穹顶之下。早在2005年,国务院医改发展报告就承认“医改基本上不成功”。到了2015年,从这个国务院的7号文件来看,我们的医改还是不成功,药价还是“虚高”。否则药品采购招标指导意见不至于规定如此严酷的新规则了。如今,我们处在一个什么医药环境下?

社会:农村医疗保障最为薄弱,大病导致灾难性后果!

柴静指出:雾霾使得每年50万人死于相关大气污染所导致的疾病。在我们看来可能只是一个数字,但对每个具体的个人,则是家庭的悲剧。

普通老百姓尤其是农村人,患癌症将会导致灾难性的家庭后果。本鸟的一个亲戚,农村人,生了三个孩子,做父亲的是一家五口人的顶梁柱。为了供养孩子上学,他干的是油漆工,同时还设法养几头猪打算卖。漆料熏得他经常咳嗽,直到有一天,他被查出来患了肺癌。这种疾病对于他家绝对是致命打击,每个月要花费上万元进行化疗,身体状况却每况愈下,他不但失去了工作收入,还要靠亲戚救济生存。但是无论怎样,半年后他还是因病去世了,巨额治疗费掏空了家里的一切,猪也卖了,房子也没了,留下无助的妻子和三个孩子。最后三个孩子全部辍学,其中一个在上高中的孩子还因此受打击而患上精神分裂症,直到现在还没有好。一个家庭陷入了彻底的崩溃和无尽的苦难。



老家的邻居,一家四口人有三个死于癌症。其中父亲死于肺癌,母亲死于脑瘤,家里兄弟中的一个则死于肝癌。本来一家生活还挺美满的,令周边邻居羡慕。但三场疾病的打击也彻底摧毁了这个家庭,如今人去屋空,留下农村荒芜的小院。



中国在经历世界上最快的城镇化过程。根据卫计委疾病预防控制中心2014年有关资料,在过去30年中,我国癌症死亡率增加了80%,每年癌症发病人数约260万,死亡人数约180万。其中,中国农村癌症死亡率上升趋势明显高于城市,尤以农村癌症高发区的危害最为严重!根据一份《中国癌症村的地理分布研究》,全国癌症村超247个!给当地居民造成了巨大的痛苦和灾难。

然而,占人口比例63%的农村,偏偏是医疗保障水平最薄弱的地方。近年来新农合补偿水平已经做了大幅提高,但整体保障水平相比城镇还是处于较低水平。每年农民需要缴纳110元(包含门诊统筹、住院统筹、一般诊疗费、大病保险等),国家给补助380元。享受门诊统筹补偿100-300元,住院补偿比例乡级85%,县级70%,市级医院享受60%。重特大疾病给农村家庭造成的负担依旧非常严重。

2013年,河北清苑县臧村镇农民郑艳良因没钱承担数十万的手术费用,在家自己锯掉患病的右腿!令人震惊的事实在媒体报道引发全国关注后,郑艳良才得到了社会救助。清苑县合作医疗管理中心办公室副主任侯宝峰面对记者介绍:“合作医疗目前只能满足农村居民基本的看病需求,大病和患病的费用很难保证。对农村居民,稍大点的病,除了报销,自己还得再花几千元”,“他们肯定承受不了”。



中国公共卫生支出占国民生产总值的4.5%,在全球191个国家中排名第188名,位列倒数第四!美国是13.9%,瑞士是10.9%,WTO制定的最底投入标准为5%,世界经合组织为8.4%。中国农村人口占总人口的70%,但医疗服务支出不到全国总支出的20%……在新农合低水平保基本的条件下,农村老百姓只够看看小病,一遇到特大疾病就陷入了绝望的境地。

医院:分级诊疗无效,看病贵看病难问题依旧突出!

针对看病贵看病难问题,2009年以来,国家力推基本药物制度,2009年出台了307种基药目录,2013年新版基药目录扩增到520种。中央政府多次强调将“保基本、强基层、建机制”做为医改工作重心,财政对基层医疗卫生建设投入大量资金,并试图构建小病在基层、大病去医院的分级诊疗体系,以缓解城乡居民“看病难、看病贵”困境。但五年改革过去,从目前的医疗卫生格局看来,大医院占绝对主导地位、人满为患,基层医院、社区卫生服务中心门庭冷落,医疗费用节节攀升,“看病难、看病贵”问题反而愈加严重,这明显与医改初衷背道而驰。

为什么?

基药目录推行后,各乡卫生院、村诊所只能零差率销售药品,而且只能销售基药中标产品。但由此导致的一个后果是,农村基层诊所缺医少药。因药品受限,种类减少,部分患者选择了离开,不再前往基层医疗机构就诊;“以药养医”被禁止后,有保障无激励的基层医生们,接诊积极性也不如从前。双重影响下,新一轮的农民进城看病潮,更加明显。好医生、好设备都在大医院,于是三级医院患者拥挤不堪。这五年多的时间中,三级医院高速膨胀,形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应,加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”困境。



2010-2013年,三级医院数量在全国医院中的占比由6.1%提高到7.2%,拥有的医师数占比由32.3%提高到39.9%,医疗收入占比由52.2%提高到58.3%,诊疗人次占比37.3%提高到45.2%,入院人次由32.5%提高到38.9%。7%的医院集中了45%的医院诊疗人次,看病如何不难?绝大多数患者仅仅是看普通小病却要跑到高等级医院,看病如何不贵?

2005-2013年全国医院、基层医疗卫生机构诊疗人次的占比(剔除村卫生室)


国家寄希望于医院药品零差率,实现医药分开。由于药品加成收入减少,所以鼓励医院增加诊疗费来作为对医院的补偿。但结果会如何呢? 医院药品价格降低了又会怎样?本鸟认为便宜药低价药可能会从医院消失,而高价药独家药还会在医院独占鳌头。允许处方药外流,可能会给一些药品一定的市场机会,大不了医院卖不了医生处方后到外边药房拿,而外边药房内的药价,依旧很高。以药养医行不通?医院则会提高自己诊疗费用,“以检养医”。最后这导致了三级医院虚高药价没降下去,诊疗费却激增上来,老百姓的医保报销比例还可能更低。

本鸟曾带自己孩子去当地一个三级地区医院看眼,还没有拿到药,就已花费专家挂号费40元,各项检查费120元,其中裂隙灯本来应该是按人次收费的,居然是按眼收费(一个人有两个眼你懂的)。最后医生开的药品,自己医院配置的氯霉素地塞米松滴眼液就40元一瓶,要知道普通的氯霉素滴眼液才几毛钱一瓶,加点地塞米松就变成几十元?!

为了多创收,医院可以给你上辐射量更大的影像学检验。拍个X光胸片只需要10-20元,但做个CT就能收费200元,做个MRI核磁共振成像则能收费800元!CT平扫40层收费420元,那就可以做个平扫60层+增强收费580元。一次常规的X光胸透辐射量为0.01~0.15毫西弗特,但是,一次对胸部的CT扫描,辐射量就达到10~15毫西弗特!报告称,日本原子弹爆炸的幸存者,曾经遭受过50~150毫西弗特的辐射,而几次CT扫描累加起来的总辐射量已经与之相当!CT滥用只是过度检查中暴露的一个问题。

体制因素,监管缺失,市场竞争不充分,让医院形成了对上游企业和下游患者天然的垄断地位,使得公立医院发展成为真正的“功利医院”。现行的政府行为主导的医疗体制,导致医院主要是趋利经营,医生的收入要与奖金和科室利益挂勾。在经济利益的驱使下,医务人员利用手中的诊疗权力,想方设法“暗示”病人增加各种的检查和药物的使用,以获得满意的收益。白衣天使在强大的经济利益诱惑面前,要做到独善其身出淤泥而不染也就成了神话。

在新医改形势下,医院既要要高薪养医生,又要降低医药费用体现公益性。医院市场化地位和公益性之间,形成了天然的悖论。药品采购方式再改变,我们所面对的医院环境,到目前为止,还是没有太大的变化。

招标:行政准入硬性降价,增加企业负担和滋生腐败

招标十五年,走过了医院分散采购、依托营利性第三方中介机构开展以地市为单位的药品集中采购,到建立政府主导的非营利性省级平台以省(区、市)为单位的药品集中采购,再到新医改以来逐步建立基层基本药物采购新机制等不同发展阶段。

招标、物价、医保成为药品市场准入的三大门槛。行政权限的集中,滋生过多少次腐败问题,本鸟不一一列举,发改委价格司几乎被一锅端,你懂的。

2014年,国务院发布的《国务院关于促进市场公平竞争维护市场正常秩序的若干意见》(国发〔2014〕20号),提出“简政放权,充分发挥市场在资源配置中的决定性作用”。时至今日,我们看到的是,政府强力行政管控的药品集中采购,继续坚持以省(区、市)为单位的网上药品集中采购方向,“更好地发挥政府作用”,让在招标游戏规则强化让“市场在资源配置中起决定性作用”。

这在各地政策落实中又会产生怎样的蝴蝶效应啊。既然是行政管控为主的管理方式,那实际落实下来市场作用在政府管控的盘子里能翻起多大的浪花呢?最近,湖南等省采取“让电脑、专家与企业进行价格谈判”所谓的阳光采购,几天时间数位专家,面对数万个药品品规进行议价,提出建议价时没有给出科学明确、公平公开的依据,要求企业在电脑上即时确定交易价格,而不是让买卖交易双方直接进行谈判,仅以降价作为最终目的,主观随意色彩浓。

这一违背基本市场规则的做法,没有给予企业平等的权利、平等的机会和平等的规则,实质上是政府通过专家之手对药品交易进行不当行政干预,人为设置市场交易的障碍、市场进入壁垒、地区封锁。



未来在《指导意见》的影响下,是否就能发挥市场的主导作用呢?中国医药企业管理协会会长于明德在接受北京商报记者采访时称,“但目前的新政还都只是治标,没有从根本上解决药品招标采购的种种问题。”《关于公立医院药品采购的指导意见》对药品采购的改革再彻底,也只是想尽办法降低药价,只是三医联动中一个相对独立的环节。只要医院医疗不能充分市场化,只要医疗体制无法激发医院购买质优价廉药品的主动性,那么药价再低也不会到达消费者手中,只会因为价格和利润过低在市场机制中被淘汰而已。招标相关的行政壁垒和市场门槛,依旧存在。

在本鸟看来,行政权限顶多是由“省级集中”转变为“县级分散”了。各地市要制定自己的药品采购目录,怎么制定?三剂型两规格还要兼顾儿童用药,目录本身就是个门槛!联合体带量采购,成交原则是“最低价”还是“优先采购达到国际水平的仿制药”?国家议价谈判,怎么谈判,什么标准?拼目录、拼报量、拼价格、拼公关,这是让市场在资源配置中发挥决定作用?

可以预见的是,企业所面临的的市场准入工作更加分散,更加广泛,难度更高,投入更大!在某些环节权利的集中依然会滋生腐败。

药企:面对国家谈判和招标砍价,药价如何才不算虚高?

我先讲个知名药物的故事,它经历了拿破仑的海战,到二次大战间的欧洲,它伴随了宇航员登月,且被记入吉尼斯世界纪录,到现在的又一次用于新的各种预防性用途。它就是阿司匹林。

人类很早就发现了柳树类植物的提取物(天然水杨酸)的具有解热镇痛的药用功能。1897年,德国拜耳公司的化学家费利克斯霍夫曼(Felix Hoffman)发明了现在的阿司匹林,于是阿司匹林作为解热镇痛抗炎药物走过了百年历程。第一次世界大战中,由于德国是战败国,拜耳失去了在美国法国和大部分英联邦国家的商标所有权。阿司匹林在美国归先灵公司所有。直到1994年拜耳公司斥资10亿美金购入先灵公司成药部,从而可以重新开始在美国销售“拜阿司匹林”。

作为一个解热镇痛的老药,阿司匹林本已经是一个普药,竞争企业众多,利润微薄,然而在上世纪80年代后,它却又突换新颜成为治疗心脑血管疾病的热门药物!为什么呢?这源于拜耳长期不懈的临床研究和巨额投入。迄今为止全球已进行过近十万人参与的临床试验研究,证明阿司匹林可以有效降低血小板,防治心脑血管事件。自此之后,枯木逢春犹再发,阿司匹林成为一线用量最大的心脑血管用药。



这里要说一句,这是数万到十万人的临床研究,动辄上亿美元的研发投入!仅在2012年,拜耳花费在研发的投入有30亿欧元!如今拜耳每年仍投入100万欧元以上用于阿司匹林的新治疗领域试验研究。

在中国,获得一个新药貌似相对容易,但2007年有个国家药监局局长因“贪污受贿滥用职权”批准药品批文过多获刑后,新药批准已经大幅减少。同时中国药企药品研发成本也不算低,动辄千万以上。当一个药企花费如此巨大的资金用于临床研究,才能上市销售,——何况除了研发,GMP认证、环保、食药监管、学术、公共关系、招标、物价、医保等等,各方面的投入也不小。那么在这种情况下,有关药价部门凭什么要求药企的原材料成本不能超过零售价的60%呢?难道药品是白菜?那么,问题来了,对专利药品和独家产品进行国家谈判,药品价格到底多高才不算虚高?标准如何界定?各省还是会学湖南的做法,直接拦腰一刀砍价呢?

以上林林总总,说了很多。中国医改的又一次步入新的起点,医药行业或迎来最严峻的寒冬。那么在7号文中,在医改的苍穹下,药企都面临什么样的挑战和危机呢?

·新双信封制带量采购,将会是怎样的变局?

·国家谈判机制下,新药是否还有生路?

·哪些药品存在机会?

·单票制能否带来新的渠道变革?

·二次议价蜂拥而至,企业营销出路会在哪里?

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