英国医改启示录(下):从撒切尔到布莱尔,一场接一场的失败改革
NHS建立之初,运行顺畅,成为欧洲福利国家全民医疗保障的典范。 
2015-6-4 14:13:00
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本文转载自艾美仕


传送门:英国医改启示录(上):离谱的测算把NHS逼到改革边缘



NHS建立之初,运行顺畅,成为欧洲福利国家全民医疗保障的典范。但是,大家都去吃“大锅饭”的态度使得医疗费用增加,政府财政支出每年都在飞速增长。

 

此外,由于NHS长期由中央政府总体规划,有“新右派”的学者称其为市场经济中的“计划经济”。缺乏竞争导致医疗机构渐失活力,医护人员积极性不高,再加上机构臃肿导致官僚之风盛行,患者的不满情绪加剧,一些患者为得到满意服务,不得不自费去私立医院。

 

上世纪70年代,在石油危机的冲击下,英国陷入严重的经济衰退,福利体系难以为继,尤其是77、78、79年NHS投入零增长,严重增加了病人的等候时间,由此引发的大规模护士罢工,使得NHS陷入危机。

 

随着工党离开首相宝座,保守党的撒切尔政府开始对国有企业和福利制度进行大刀阔斧的改革。作为新右派思潮的代表人物,撒切尔夫人和梅杰爵士开始了一场在NHS里进行的“内部市场化”改革试验。

 

“新右派”主推市场化“良方”

 

1979年大选把保守党的撒切尔夫人政府推上英国的政治舞台,从此英国的NHS体系进入新时期。但总的说来,在头两个任期中,撒切尔政府对免费医疗制度持谨慎态度。在成功地进行了国有企业改革之后,才开始NHS改革。

 

1982年,撒切尔把私人商业管理的方法引入NHS体系,为引入其他减少公共部门这一策略扫清障碍。在这一制度下,地区卫生局的职员总数下降了25%,并且地区卫生局的拨款改为按照其所辖地区的人口多少来决定。这就是政府购买服务理念的体现,所谓的“钱跟人走”。

 

另一方面就是“内部市场”,由于1988年再次发生罢工,撒切尔收起以前的谨慎,放开手脚进行改革。1988年11月,经过24次内阁会议讨论后,政府发布了改革医疗制度的“为了病人”白皮书。其中引入了“内部市场”概念,将购买医疗服务与提供医疗服务相分离,形成以需方为主导的市场,其目的就是竞争。

 

首先,实施卫生管理机构与公立医疗机构相分离:允许地方卫生管理机构向效益好的私营医疗机构拨款。从而形成公立医疗机构与私立医疗机构之间的竞争机制。允许全科医生在拥有7000名以上注册居民的社区自有开业,在政府批准的情况下向居民提供住院服务,并得到政府的住院经费拨款。从而形成集体开业医生与医院之间的竞争。允许居民自由选择并变换注册的社区全科医生,形成注册全科医生之间的竞争。

 

1991年4月,新的医疗制度开始运行。旧体制中,病人往往必须到某一指定的医院就诊,才可以享受免费服务。在新体制下,强调民众有权自己选择医院。医疗费用由地方卫生局与这些医院进行结算。

 

此外,从1991年起,全国所有医院都可以向中央申请成为国民医疗保健服务的“定点医院”。这类医院完全脱离地区卫生局的管辖,医院可自行决定本院的经费预算、服务项目以及医务人员的聘用。定点医院与仍由地区卫生局管辖的医院之间展开竞争,其收入来源是地区卫生局所付的到该院就诊病人的医疗费用。所以来医院治疗的病人越多,收入也越高。

 

1991年,英国全国有57所医院获准成为“定点医院",1992年又有99所医院获得批准。NHS的低效率问题有了很大的改善。候诊时间在一年以上的病人人数下降50%,两年以上的病人人数下降96%:到1993年,前者下降30%,后者则全部得到治疗。

 

尽管如此,改革并没有取得预想的效果,市场的竞争机制也没有得到完全有效的发挥。内部市场竞争机制虽然减少了英国患者排队等候的时间,但是却难免受“二茬罪”。—方面付钱给全民保健体系,而当它不能及时提供他们所需要的服务时,又再付钱给私人医生。

 

竞争机制遭排斥,保守党改革暴露弊端

 

对于政府鼓励的竞争机制,其实医生和NHS的经理们都一致抗拒竞争思维模式。即使医院面临着倒闭的风险,他们也不愿意那么做。

 

与此同时,在社区领域,自由开业的全科医生之间的零和游戏也带来了越来越大的麻烦,“全科医生持有预算拨款计划”政策将全科医生分为两个阵营,一些全科医生所持预算的增加意味着其他持有者签约额的减少,造成了医务人员之间的不公平。

 

病人同样遭遇这样的麻烦,虽然撒切尔的改革之后,患者到任何全科医生处都可以享受免费医疗,但是,由于“钱跟人走”,预算在谁的手里决定医生的态度。而拥有了选择权的病人(例如持有预算的全科医生所负责的病人)则会被看作“额外财源”倍受医院的重视。而不持有预算的NHS体系内的全科医生负责的病人则需要等相当长的时间。这违背了NHS以及英国宪法一贯倡导的“同等需要者应接受同等服务”的原则,内部市场从根本上破坏了NHS体系建立的初衷。

 

随着NHS旗下的医院候诊人数的增多,医院里病房关闭、手术取消,一些人士指责政府拨给NHS的资金不够,导致医疗服务得不到所需要的资金,反而便宜了私营医院和自由开业的全科医生诊所,在这种指责的影响下,民众的担心日益加强,民众认为NHS体系“在保守党手里不稳妥”。

 

布莱尔的“第三条道路”患得患失

 

随着保守党在NHS的泥潭里越陷越深,英国民众改变了态度,选择工党上台。新任首相布莱尔自称“新工党”,提倡走“第三条道路”,既不左,也不要右,给英国民众呈现的也是一个区别于传统意义的全新的NHS。

 

布莱尔上台之后,就提议废除NHS“内部市场”模式。2000年7月,布莱尔发布了NHS现代化改革的五年计划,承诺要使NHS成为以病人为核心的服务体系、真正有效率的21世纪医疗服务,要“再次成为全世界羡慕的对象”。

 

虽然工党和保守党理念不同,但是布莱尔是一个实用主义者,并未推翻撒切尔—梅杰政府实施的改革中的可取之处,例如“钱跟人走”的思路完整地得到了保留。在此基础上,布莱尔谨慎降低了自己的改革目标是,减少患者的候诊和等待。

 

如2004年的目标为:病人能够在48小时内见到医生;在医院急诊部的等候时间减少到平均1小时15分钟。到2005年底,常规门诊预约的等候时间从6个月缩短到3个月,住院手术的等候时间从18个月减少到6个月等。

 

布莱尔的医改方案可以简化为一个目标,三大措施:目标就是减少患者等候的时间,措施分别为:“初级医疗信托组织”、“私人融资计划”、“质量保证工程”。

 

市场化解决不了问题,尤其是医生不愿意参与野蛮的竞争,改革只能走回头路。为了提高全科医生的服务能力,NHS成立了“初级医疗信托组织”,把由其负责的大部分资金预算为病人购买服务,逐步将服务购买者与提供者一体化,加强了其在预防、改善和公共卫生领域的作用。

 

“私人融资计划”指经营良好的私营医院可以获得更多国家的贷款以及更多出售土地的自由。然而,很多私营医院根据这一规定大肆向政府借贷,以及拆掉旧医院另选新址重建,这给政府带来了巨大的财政负担。资金的限制导致很多新建立的医院病床数还不及被其取代医院的病床数,这又从另一方面加剧了看病难的问题。

 

在布莱尔10年任期内,唯一值得一提就是“质量保证”工程,既然国有体制的NHS不可能彻底推倒重来,那就强化监督机制。但是,这一改革只取得了局部成功,如引入“红绿灯”制度来督促医院提高服务质量,其他的政策实施之后都显得很凄凉,“国家优质医疗服务研究所”的研究报告得不到公众的信赖;“绩效评估局”与“卫生社区委员会”的监查被认为有利于条件好的医疗组织,而容易降低那些在不利环境中以及临床工作人员的士气。

 

更重要的是,过于实用主义的布莱尔在改革上难以坚持,例如,布莱尔为了成立“初级医疗信托组织”,亟需寻求和普通全科医生的合作,为了避免触犯这一强大的游说集团,彻底废除负责监督全科医生的“社区卫生委员会”成了最好的选择。最终,作为“NHS”监察者的“社区卫生委员会”成为了NHS改革的牺牲品。

 

日后,英国的学者在分析布莱尔医改时评论道,政府在致力于改革服务组织和医疗服务提供模式的同时,又不得寻求NHS职员尤其是医生和护士的合作。很多改革措施正是由于得不到医护人员的支持而夭折,而患得患失的布莱尔最终也只能选择向NHS妥协。

 

从这个角度来看,很多东西依旧没有发生变化,但是从推动整个新NHS模式的层面上看,医生们确实面临着挑战。如果新的模式意味着加强医生的责任,这就是对医生自我规范的挑战,这势必引起他们的厌恶;同样,如果新的工作方式意味着工作任务的重新分配,这同样会引起医生们的反感。

因此,为了争取医护人员的支持,布莱尔也只能加对NHS的投资力度,从工党当政开始到2008年,政府计划用于NHS的资金年递增近10%。如2003年是681亿英镑,2004年为749亿英镑,2008年将增加到1094亿英镑,占GDP的9.4%。

 

相对于保守党,布莱尔得到的评价相对好得多,他的改革历程再次证明,一旦加大对于NHS的投入,患者的排队现象必然有所缓解;一旦投入增长低于10%,各种问题便会再次涌现。而任何政客都认识到,无论投入多少钱,NHS都能一口吞掉。

 

工党结束执政之后,NHS作为一项需要继续改革的制度,将难题留给了保守党和卡梅伦政府。

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