基层医疗保障真的提高了吗?
基础医疗承担的责任有三重,一重是守门人;第二重是防范者;第三重是患病者的长期健康管理职能。目前提升基础医疗的报销比例勉强可以算在第一重守门人角色上的努力。 
2015-3-5 10:58:36
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小狸看健康
本文转载自村夫日记

作为分级诊疗的一方面,政府希望通过提高基层医疗的报销比例给病人动力转向小医院就诊,这似乎可以解释为基层医疗的保障程度会增加。但严格来讲,这种保障程度只是财务报销比例上的,而不是真正增加了有价值的基础医疗服务保障比例。要解释这个问题,必须先界定有价值的基础医疗服务到底是什么。

基础医疗对一个国家医疗体系的意义类似基石,基石承担的责任有三重,一重是守门人,在疾病发生的时候作为第一道把关人,可以解决大部分小病;第二重是防范者,承担预防医疗和教育的工作,给有风险但还没有生病的人提供指导;第三重是患病者的长期健康管理职能,主要针对大病和慢性病。这三重整合起来,才能称之为价值基础医疗,而这在中国的基层医疗上完全缺失。

目前提升基础医疗的报销比例勉强可以算在第一重守门人角色上的努力,希望病人选择基层作为首诊。但这其实并不意味着提高保障,因为缺医少药,很多病在基层没法看,很多检查没法做。

对于第二重预防医疗和教育,政府一直在拨款,一些社区医院为居民提供免费的年度体检,但这些投入的效果却没有显示出来。一方面是因为病人不信任社区医院,一方面是营销乏力,很多病人根本不知道社区有这些服务。

第三重,可以说对患病者极为重要的守护者功能,仍完全是空白。大病和慢性病的治疗是一个长期过程,目前的三级医院无法完成这项工作,基本的治疗和主要流程完成后,病人就进入了一个放任自流的过程,后期的恢复完全靠自己的意识、知识和家人努力。基层医疗完全不能发挥守护者的功能。

国外把一些大病的护士上门护理,康复指导,慢性病管理纳入医疗报销范围,为需要长期管理健康的人建立档案,从出院的那一刻起,档案就会转向首诊方——医生、诊所或社区医院,由他们跟踪病人,提供必要的医疗服务和指导。

相比之下,中国的病人出院后基本处于靠自己的状态,和医疗体系完全脱节。对服务方来说,病人消失了,除非他们主动回来,长期的案例观察不再可能。对于想要控制费用的支付者(医保),每个病例只有在疾病发生的时候才出现,就算能控费,也只能控制治疗当下的费用,而防止疾病恶化、控制慢性病风险等能够长期节约医疗开支的手段无法完成。对于个人,这种脱节很无奈,现行的医疗体制根本无法满足病后的长期需求。

这显示了为什么我们目前的基层医疗保障提高只是最浅层次的,在治病阶段的财务保障比例提高,而不是价值基层医疗保障的提高。我们的基层保障还远远不足。

要提高价值基层医疗的保障,还必须问的一个问题是,到底如何来量化这些价值?

守门人业务可能是最容易量化的,如果分流成功,基层相对的低成本、使用成本低的药品可以节省不少开支,但现行体制下仍然会有过度开药,病人主动要求开药(很多情况无必要)的情况。预防也是同样,对于早诊断的意义已经是公认,因此这两部分相对可以量化,也就是能看到效果。

可对于守护者职能,量化没有那么简单。即便是在推广价值医疗的美国,慢性病管理、术后管理的效果也很难量化,要直接证明长期追踪一名糖尿病患者,帮助其调整饮食、运动、辅助其治疗和用药,到底能节省多大的医疗开支,是非常困难的。但这些手段一旦被设计成一套流程,应用于每一名慢性病患者应用,可以管理健康、提高病患康复效果,降低再次入院比例,或者延长疾病恶化时间,推迟复发时间。这些手段在美国的临床上被证明是有效果的,这些职能在基层完成,是推动价值医疗的核心之一。

而在中国,这部分服务基层无法提供,医保也不会支付。未来鉴于医保的压力,解决燃眉之急的治疗支出才是核心,这些看不到量化的服务要进入支付范围非常困难。要把诸如减肥计划、运动康复、上门护理以及用药指导作为守护者的一部分纳入支付体系,才可能真正提高价值基层服务,但量化困难,评判标准较为复杂,加上产出的经济利益不明确,目前体制下,基层医疗机构也没有动力去做,这才造成了价值服务的完全缺失,这也可以解释为什么作为控制成本,管理健康工具的互联网医疗,在中国一直没办法脚踏实地做起来。

由此可以见,其实我们的基层医疗在价值方面的保障,还远远不足。
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