英国医改启示录(上):离谱的测算把NHS逼到改革边缘
英国人一直引以为傲的NHS(全民健康服务体系)正在遭遇极端的困境。 
2015-5-27 12:39:12
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本文转载自艾美仕


作为最早建立福利制度的发达国家,英国一度成为很多发展中国家羡慕的对象,这个体系下的全科医生首诊制度及其在基层医疗中的“守门人”作用被业界视为楷模。

但是,英国人一直引以为傲的NHS(全民健康服务体系)正在遭遇极端的困境。“看病不花钱”的国民待遇使得英国多数人不希望NHS进行改革,但是NHS的效率极端低下,又让多数患者又爱又恨,老龄化严重的英国使得NHS变成英国财政最大的负担。

为了破解这一困难,工党首相布莱尔开始,改革NHS的行动就在进行中,但是,直到保守党首相卡梅伦上任,英国国会依然在为改革何去何从而扯皮。

2012年,卡梅伦的医改方案经过1000多次修改之后终于被通过,但是,保守党的思路依然遭到了多数利益集团的反对。医改方案通过后,剑桥大学做过一项调查,结果显示虽有70%的人支持医保体系改革,但支持卡梅伦医改方案的只占20%。

卡梅伦得不到支持是很正常的,因为NHS的员工数量甚至超过朝鲜人民军的规模,这样一个庞大的体系可以说是积重难返。

话说英国医疗福利计划很早就已启动,但是,最初的宏伟规划,由于缺乏对医疗费用上涨的合理估计,使得NHS变为一个日益膨胀的气球,一边要担心爆炸,一边还要继续充气。而带来这一切麻烦的人就是著名的学院派政治家贝弗里奇爵士。

福利国家制度的奠基人

二战期间,英国白金汉宫混迹的政客中,如果还有能够置身于党派斗争之外,并且还是改革者的人,只有威廉·贝弗里奇。学院派的政治家威廉·贝弗里奇被媒体和同僚形容为一个面容枯槁,发色苍白,嗜名如命,和善而严苛,意志坚定而又四六不通的人。贝弗里奇是个工作狂,每天早上6点起床,冲一个凉水澡之后就将当天剩余的时间全都花在冷冰冰的统计数字上面,手写口述一刻不停。

二战期间,贝弗里奇被分配到整理一塌糊涂的工人病残福利记录的工作,这在各项战争事务当中既非中心也不惹眼。贝弗里奇接受任务的时候不由得流下了两行辛酸泪。但是他还是立刻投入工作,并很快意识到工人不是单独存在、自给自足的个体,他们有家庭,会衰老。因此,他要设计一个惠及所有人并且能够激励人们去工作的制度。自然,家庭津贴与全民医保都很有必要,但是如果大规模失业再度来袭那么一切都是空谈,所以国家必须调控经济为人们提供工作岗位。把这么一份工作交给贝弗里奇让他看着办,就好比交给达芬奇一叠白纸,让他随手乱涂打发时间。

为了能够实现目标,贝弗里奇利用自己著名播音员的身份以及在报业的人脉向公众放风说自己即将提交一份重要报告。

但是,保守党内几乎都持反对意见,保守党财长金斯利·伍德爵士十分明确地告诉丘吉尔贝弗里奇的计划过于昂贵,无法实行。

白金汉宫的官僚们也十分痛恨他的自我主义与自我宣传。但是这是公众已经有了很高的期望值,人们对30年代的大萧条记忆太清晰,以至于谁也无法阻止这位满头白发的巨人杀手。

1942年,名为《社会保险书》的贝弗里奇报告出台,报告回答了三个“U”问题,引起巨大的社会反响。

-普享性原则:所有公民不论其职业如何,都被覆盖以防社会风险;

-统一性原则:建立唯一的统一的行政管理机构,管理所有的基金与津贴的发放;

-均一性原则:每一个受益人根据其需要获得资助,而不是根据其收入。

几个月之后,英国首相丘吉尔觉察到,贝弗里奇报告非但没有分散人们对战争的注意力,而且还极大地振奋了士气。于是他选择支持贝弗里奇。并公开表示:“任何一个社会最有价值的投资就是为婴儿提供奶水。”贝弗里奇报告提出向贫困、疾病、愚昧、肮脏和懒惰五大障碍宣战,并由政府主导统一管理社会保障工作,实现一整套“从摇篮到坟墓”的社会福利制度。

丘吉尔便顺势把这项工作交给贝弗里奇。1946年,英国国王乔治六世册封贝弗里奇为男爵。

在报告与白皮书问世之后自然少不了各种淡化处理、讨价还价、立法成文、组织建设——新生的全民医保体系终于在1948年正式问世。一直深陷冷宫的贝弗里奇从第一次在办公室里打草稿时起,到一场福利革命席卷淹没几个世纪以来复杂、不完全且不平等的陈规陋习为止,只花了6年时间。这在组织层面上来说是一件了不起的功绩,足以让今天的政府在精力与效率上都望尘莫及。

“便宜”又昂贵的善举

在贝弗里奇报告影响下,英国于1948年颁布《国民健康服务法》,实行惠及乡村的全民免费医疗,即NHS。1975年通过了《社会保障法》,1986年实施《国民保健制度》,为全民医疗提供了新的法律支持。

NHS的最初框架,其筹资88%由政府支付,其余部分由医院承担,患者只需交挂号费。如今,NHS的资金81%源自国家财政预算,11%来自国民健康保险税,其他则源于医药费、商业医疗保险、利息和慈善捐赠。

基本概念就是看病不花钱。贝弗里奇当年规划的英国战后社保体系,从开始实施到全面建成有20年的过渡期,因为虽然战前英国已经达到了“其他国家难以匹敌的”高福利水平,但要把原先多头的、零散的保障转变为理想的统一保障体系,还有几十项改革措施要完成。

贝弗里奇报告测算的英国社保总预算,在实施的第一年(报告原定1945年,实际上是1946年英国国会才通过立法,从1948年7月1日实施)的预算不过6.97亿英镑;到完成过渡的1965年,社保总预算也不过8.58亿英镑。1948年,大英帝国的GDP为119亿英镑,以区区不到6%的财政开支,就可以建立一个为全体英国人提供“从摇篮到坟墓”的伟大社保计划,怎么算也是一件非常划算的善举。

但是,贝弗里奇还是远远低估了这项工作的难度。实际上,1948年7月开始实施的英国社保的一年后,1949-1950财年,单单用于NHS的花费就达4亿英镑,比贝弗里奇报告测算的起始健保开支1.7亿英镑,整整高了1.5倍。而这“点”误差,比起英国社保医保开支后来的增长幅度,又岂止小巫见大巫:1957年英国社保开支占GDP11%,外加贝弗里奇始料不及被单列开来的健保开支,社保健保的总开支约占GDP的14%。

从此,社保医保开销远比GDP增长得快,成为了一个固定模式,让政府的财政开支节节攀升。到1975年,英国政府用于社会保障的财政开销超过GDP的48%。而政府的开支无非来自收税、欠债和印钞票,样样都对经济增长和人民的工作意愿有负面影响。“英国病”沉疴不起,政府大派福利的政策和制度要负很大的责任。

谈到这一问题,与贝弗里奇当年的测算有很大的问题,主要体现在,为了使得整个计划成功,贝弗里奇过于压缩的政府投入,高估了政府的管控能力。

贝弗里奇为1945年英国医疗和康复服务做的预算为1.7亿英镑,为20年后1965年同一保障项目做的预算还是1.7亿英镑!此外,报告为英国社会保障测算的总支出15个分项目中,还有6项是20年间将减少支出总额的。期间开支增加的项目不过4项,主要是“退休养老金”和“非工伤伤残待遇”。余下5项(包括健保在内)皆“20年不变”,其中包括管理费。

英国医改大幕拉开

从经济学角度讲,贝弗里奇报告设计的英国社保,是一套新的福利约束。以当时包含在社保里的健康保险为例,报告承诺,“为每一个公民提供广泛的医疗服务,无论他需要什么样的医疗,需要什么形式的医疗(上门医疗和住院医疗、一般医疗、专家医疗或咨询)都包括在内,并且也提供牙科、眼科和外科器具,护理、妇产及事故后康复”,并强调“在任何情况下,只要需要,不需缴费即可享受全方位医疗服务”。

但是,贝弗里奇报告完全忽略了当设计的福利约束条件发生了重大变化以后,医疗服务需求量一定会发生重大变化,从而严重低估了英国社保的开支增长。

贝弗里奇当然可以假定,在免费健保下的医疗服务需求量不变,但是,人的行为逻辑却并不服从这种“测算”。社保健保一旦作为国家制度实施,预算缺口就不断强制性地转为公民和财政日益沉重的财务负担,人们疲于奔命,甚至再没有精力来追问体制设计者当初“小小的计算误差”。

根据美国的研究经验,老龄化和新技术都会推动医疗费用成倍上涨,而贝弗里奇压根没有考虑到这一点。在其建立的福利制度中,NHS的花费逐渐成为费用增长最快的一个板块。

中国著名经济学家周其仁对此的评价是,我们当然对发达国家的福利经济所知甚少,所以需要研究他人的经验教训。不过人民公社大食堂的故事,总是一段中国人自己的教训。想当年,“吃饭不要钱”的“共产风”,听来美妙无比,结果大食堂以饿死人而被迫关张。到底发生什么了?农民在家吃饭,在大食堂也吃饭,为什么同样的吃饭,行为逻辑与后果截然不同?答案是,约束变化了:吃饭不花钱,饭量离开了代价的约束,大家敞开肚皮,几下子就把食堂吃垮了。

面对NHS的困境,英国政府不得不继续进行改革。但是,为了选举,两党无论谁上台,能做的只能是继续加大投入,从而使得NHS越变越大。

随着几任失败的首相之后,英国迎来了强硬的撒切尔夫人担任首相,1989年,撒切尔夫人主导的改革将NHS向模拟市场化方向改变,从撒切尔夫人开始,英国NHS开始拉开了一场改革的大幕。

医疗领域的复杂性超乎一般人的想象,在二战后,任何试图改革医疗制度的政治家都彻底失败了,而英国似乎也落入同样的窠臼,从撒切尔到布莱尔再到卡梅伦,一场耗时长久,从局部试探,到全面整顿的医疗体制改革已经开始,从现在开看,这场改革依然有头没尾。

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