【年会报道】段政明:医保付费方要加大医保支付价格中的话语权
按照常识:出钱的没有不关心价格形成的。改革那么多年才回到常识,说明改革有多么的艰难。 
2015-8-22 13:02:07
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E药脸谱

本文系国家人社部社保中心医疗服务管理处处长段政明在中国医药企业家年会上演讲实录


5月5日,发改委发布推进药品价格改革意见的904号文件,全文其实就说了三句话。第一,从2015年6月1日起取消除了麻醉药品和一类精神品药品以外的其他药品的政府定价。第二,以往与本通知相抵触的管理规定一律废除,以本通知为主。第三,各相关部门在职责范围内加强监管,做好工作。第一句话非常清楚,一个时间概念,一个范围概念。第二句话我觉得字字千金,以往与本通知相抵触的管理规定一律废除,就相当于计算机重装系统,就相当于U盘进行格式化,以市场经济的理念管理药品价格,这是很大的进步。第三句话谈到正在做药品支付标准的工作。

 

我自己对医疗保险药品支付标准是这样认识的,三句话。第一,市场形成交易价格,医保确定支付标准。第二,鼓励医院联合采购,促进医生合理用药。第三,公平公开公正,阳光操作。

 

第一,市场形成交易价格,医保确定支付标准。

 

药品从企业到患者手上包含两个环节:药企卖给医院,医院开给患者。第一个环节是药品的自然属性,用于交换的商品。第二个环节是药品的社会属性,要保护参保人员的用药权益。药品从企业到医院是纯粹的市场交易环节,交易的主体就是药企和医院,其他任何组织和个人在不具备主体地位的情况下要参与价格的形成都是手伸得太长。药品的社会保障功能,涉及方很多,政府、医保、卫生、药企、患者代表。我们共同来协商如何让参保人员公平合理获得这个药品。

 

什么是药品的支付标准?药品的支付标准就是医疗保险向定点服务机构,包括医院和药店,支付目录内药品的一个基础费用。在形成这个基础费用的过程中,我们想最好能通过通用名制定,但是大家非常清楚由于药品的质量差异,特别是一致性评价工作还没有做得很好,那么同一个通用名下药品之间存在不同的差异,比如奥美拉唑,有的一盒100块,有的一盒只要10块,那么巨大的价格差距要制定一个通用品标准确实很难,而且也不符合目前药品所处的现状。

 

确定药品支付标准要参照什么因素?首先是药品在市场的交易价格,这是基础。第二,要参照医保的支付能力。第三,要考虑参保人员的个人负担。第四,还要考虑周边地区,甚至周边国家同一个药品的支付标准。第五,对药品还要进行经济学评价。通过经济学评价确保不同的药品之间,药品支付标准发挥作用,实际在国外也有非常成功的经验。

 

拿专利药来说,医疗保险的支付无非就是三个方面,第一,支付封顶,一年最多支付多少钱。第二,量价挂钩。第三,疗效化,对于一些疗效不确切,甚至没有疗效,你虽然说有疗效,但是实际过程中没有疗效的产品,我们不予支持,这是国外非常成熟的做法。对于一些竞争不是激烈的是另外的方法,对于竞争非常充分的药品那就由市场交易价格来形成,参照我刚才说的那些因素来确定。

 

国家制定流程,省里制定政策,统筹地区确立支付标准,这三个方面非常清晰。刚开始由于各方面因素影响,我们也鼓励在省级层面制定支付标准,制定支付标准的时候我们考虑了这些因素。

 

第二句话,鼓励医院联合采购,促进医生合理用药。实际上第一句话,现在在社会上经常说二次议价,实际上二次议价真的是伪命题,我们每天都在买东西,买东西的过程中价格就形成了,怎么会存在二次议价,这是常识上的误区,但是现实就发生了。我们希望药品的竞争能够通过支付标准这项管理措施,来鼓励医院采购同质量价格更低的药品,而且多余的部分医院能够采购其他药品。希望在医生合理用药的过程中,药品的竞争从简单的价格竞争转向为质量、价格、服务、品牌多方位的竞争,这样才能促使医生能够合理用药,促使药品能够真正体现药品价值的竞争。

 

第三,公平、公开、公正和阳光操作。十年前在互联网行业有一句话,十年前你在电脑上如果是一条狗你只要会打字,没有人知道你是条狗,但是今天你会打字,你是一条狗,你就是一条狗,为什么?因为你在打字的过程中,你在跟社会交往的过程中,你在购买的产品中,狗只能买狗的东西。所以在今天这种大数据的情况下,公平公开公正已经具有技术的支持,而且也能够做得到。现在有人就担心医院跟药厂联合起来抬高物价,我觉得在大数据时代,能够做到医院和药企联合抬价那真的是找死。首先我们刚才说了价格主管部门要加强监管,第二我们现在的纪检部门这么厉害。我们天猫上买双鞋,你准备280块买的时候就跳出一个界面,那双鞋相类似的260就能够买到,我们系统那么大的数据支撑,我个人认为垄断的行为可能会发生,但是一定会被察觉。同时我们对定点医疗机构也有要求,要求给我们报送医疗机构购买医疗药品的品种、数量、规格,以及使用药品的情况。我们有的时候可能存在买一赠一,买一赠一就是打五折,你买很多,你用了多少?我们要求如实报告购买药品的数量、信息、规格、剂型、使用情况,以此作为我们支付标准的一个参考和依据。似乎通过医保制定药品支付标准来影响药品交易过程中的价格形成,这个有作用,但是任重而道远。我们作为医疗保险机构来说,药品价格并不等于药品费用,药品费用也并不等于医疗保险主费用,我们更关注的是费用。

 

作为医疗保险的支付也分三个层面。第一层面,医疗保险对定点医疗机构的支付。第二层面,医疗保险对打包医疗服务的付费等等各种付费服务的改革。第三个层面,对于必须实行按项目付费的付费才会涉及到具体的服务项目价格和药品价格。

 

对定点医疗机构的付费我们非常清晰,而且也在全国正在推进,就实行总额控制,医疗保险基金的管理是收支平衡,对于定点医疗机构的付费总额控制,医保能给这家医院给多少钱,它下面加强医疗保险基金的预算管理,通过谈判协商机制确定定点医疗机构的付费总额,建立节余留用、超支付费的机制鼓励医疗机构降低成本,加强成本核算,合理配置资源,规范医疗服务行为,降低成本、保障质量的情况下仍然能够获得医保给予他的支付。北京有一家大医院,我们医保中心给他定的是13亿,结果年底这家医院只花11.9亿,节余1.1亿,经过医保中心对这家医院的考核,所有行为所有费用都符合医保规定,1.1亿就留给了这家医院。我们按人头付费,试图通过医疗保险按人头付费鼓励基层医疗机构跟参保人员签约,让参保人员选择医疗机构,如果医疗机构的签约人数没有达到医保标准的话,这家医疗机构请出去,我们不予支付,试图通过支付标准调整资源配置。

 


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