港大深圳医院:死水不清,曾经的鲶鱼如何猛?
真正的公立医院改革,是体制改革,最为重要是废除医疗服务和药品的政府行政定价,让医保机构与医疗机构协商定价,实施多种多样的打包付费制度。如果政府不在体制改革下功夫,公立医院自身的新举措动静再大,最终难免被现有体制所困。 
2014-10-10 17:49:12
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顾昕


文/顾昕


深圳是国家级公立医院改革试点城市,而2012年秋开始运营的香港大学深圳医院原本被视为“改革的鲶鱼”。无论是当地政府、医疗界、舆论界还是医院的管理层,都冀望或期许这家医院能以全新的运营模式,搅动公立医院改革的死水,推进医改的进程。但是,两年过去了,这家医院亏损逾10亿港元。这头鲶鱼从放进这潭死水之始,就从未生猛过,而且在可见的未来也不会生猛。

要害在于体制改革

从百姓的角度来看,港大深圳医院的确与众不同。这家医院的招牌医生来自香港,服务水平据说比肩香港的医院,颇为高大上。当地政府冀望医院从管理体制、人事制度、价格机制等多方面发挥“鲶鱼效应”,为公立医院体制改革寻找新的突破口。医院管理层宣称,这家医院引入了香港及发达国家通用的“先全科后专科”诊疗模式,首次在内地公立医院开设全科门诊。

然而,无论是百姓、舆论界、医疗界、政府部门还是该家医院的管理层,都被一个理念误导了。这一理念认为,公立医院改革要靠公立医院的自身改革。国家新医改方案2009年公布之后,五年过去了,但公立医院改革依旧难度不小,在一定程度上就是社会各界尤其是政府固守这一理念所致。

其实,公立医院改革的要害在于体制改革,而不在于公立医院自身的改革。如果政府不在体制改革下功夫,公立医院自身的新举措动静再大,最终难免被现有体制所困。死水不清,即便鲶鱼放进来,最终也会不死不活。

鲶鱼的故事

诞生之初,港大深圳医院的确是一头鲶鱼。这家医院是由国家港澳办推动,由深圳市政府和香港大学共建而成,属于公立医院。医院建立的投资全部来自深圳市政府,总计高达35亿元人民币。如此高额的投资水平,确保这家医院的硬体设施绝对达到国际的高大上水准。

香港大学负责组建管理团队运营医院,并从香港聘请一些医生,成为医院人力资源的骨干。医院管理层和核心医生的薪水,在运营初期暂由港大支付。因此,在这家医院成立两周年的会计报告中,有2亿港元记为港大垫支。由于罗兵咸永道(即普华永道)撰写的财务报告并不向公众公布,而且港大校长对此语焉不详,港大学生会还对此表示不满,要求香港大学提高港大深圳医院的透明度。

事实上,这家医院的大部分医务人员来自内地。医院在人事制度上自然采用全世界通行的劳动合同制,医生年薪平均30万元,而最高医生年薪可达60万元。港大深圳医院管理层中来自香港的成员后来发现,60万元这一级别的最高年薪,对深圳市三甲医院主任医师级别的医生基本上没有吸引力,因此这家医院只能从广东以及周边省份的二三线城市吸引医生加盟。鲶鱼进死水的第一个效果,是把优质的医疗人力资源从中小城市吸到了大城市。

无论医院建立的过程具有多么大的“公益性”,医院的日常运营总是要收费的。付费者要么是患者,要么是医保机构或政府。港大深圳医院无论如何高大上,归根结底也要接地气。如果收费不足,还要按劳动合同支付医务人员的年薪,医院自然会入不敷出。

中国所有公立医院的各种收费标准,都是由政府制定的。医疗服务的收费由各省发改委物价局制定,市级政府的物价部门有5%的调整权。药品的最高零售限价由国家发改委物价部门制定,而公立医院药品进货价由各省药品集中招标机构确定。药品加价率也由政府规定,原来是15%,现在正在推行的药品零差率政策,将加价率定为0%。

政府行政定价一定会导致两个局面:第一,价格永远定不准,虚高价格和实低价格并存;第二,计划赶不上变化。绝大多数地方的医疗服务价格是在2000年前后制定的,14年过去了,价格调整固然有,但零零星星。

在政府定价的体制中,大宗医疗服务的价格永远是实低价格。政府要当好心人,也就是诺奖获得者詹姆斯·布坎南笔下的“撒马利坦人”,必定不会允许大宗医疗服务的收费标准上涨。

于是,很多地方公立医院挂号费在5~8元,远低于理发的最低收费标准;一级护理的收费标准,几经政府开会调整,也不过一天12元,远比不上足浴一小时的收费水平。在政府定价的体制中,也必然有一些东西的定价虚高,这就是新技术、新药品、新耗材,因为定价者没见过这些东东,自然也搞不清到底应该定多少价。

这一计划体制的遗产,即政府定价或价格管制,必然导致中国所有公立医院过度医疗,而且倾向使用定价偏高的东西,也就是百姓深恶痛绝的多开药、开贵药、多检查。同时,这样的体制既诱使也迫使医生和医院明里暗里吃药品或耗材的差价。但是,百姓也好,媒体也好,大多是相当糊涂的,竟然把这些丑陋的现象归咎于医生和医院。实际上,最为要紧的是体制、体制、体制。

作为一家公立医院,港大深圳医院在价格制度上不可能成为生猛的鲶鱼,因此也就只能小打小闹,在门诊收费标准上做些文章。与此同时,这家医院要引入香港医院的组织文化,必须杜绝过度医疗,否则无法有别于内地本土的公立医院以凸显自己的高大上形象。如此一来,其面向普通医保患者的住院服务必然入不敷出。医院冀望高收费的门诊服务和特需服务能够弥补亏空,但谈何容易。

南橘北枳:按人头收费的局限性

其实,冀望通过特需服务来弥补运营亏空,岂止是港大深圳医院一家之念,这几乎是中国所有三甲医院的共同愿望和愿景。谁都知道,中国本土三甲医院的专家级医生,医术上绝对不遑多让。因此,即便对富裕人群来说,港大深圳医院的特需服务究竟有无竞争力,是很难说的。笔者两年前在医院开张之前进行调研,就委婉地表达过这一看法,医院管理层中来自内地的成员对此暗表赞同。

事实是,两年过去了,港大深圳医院的特需服务并不能有效地帮助医院的财务困境解困。医院的管理层也看清了这一点,于是向政府申请,希望提高全科门诊服务的收费标准。他们自己测算,只有定为260元,才能弥补亏空,但希望政府至少批准200元。但深圳市物价局未予批准,还是维持在130元。医院管理层明确指出,这样的定价标准,一定导致医院亏损。

实际上,即便定价为260元甚至更高,亏损仍是难以避免的。港大深圳医院管理层制定的这一收费制度,可谓“按人头收费”,这与国际上基于高水平医疗保障(要么医疗保险,要么公费医疗)的“按人头付费”(capitation),中文仅仅差一个字,但激励机制和运行效果大相径庭。医院管理层自许的国际范,其实是困惑了自己,也误导了公众。

国际上通行的按人头付费与此不同。其原理是,付费者(无论是医保机构还是政府)按照参保者或者全体百姓的门诊发病率和费用进行测算,确立门诊人头标准,然后支付给定点医疗机构。因此,医疗机构面对的患者,来自全体参保者或民众,病情自然有轻有重,医疗机构对很多患者的实物性医疗成本并不高。很多西方国家医疗机构或家庭医生的抗生素使用率不高,没有过度医疗行为,原因正在于此。

医保机构或政府按人头付给他们的年度费用,他们自然会依照实际情形为患者选择性价比最高的诊疗路径。这也是西方国家标准临床诊疗路径盛行的原因,因为只有尽量标准化,才能尽量降低实物性成本。由此,按人头付费中大部分金额,才能转化为医务人员的收入。

其实,香港的医疗体制大体上也是这样。香港实施全民公费医疗制度,全体香港居民到香港医管局所属的医院(公立医院和民营非营利性医院)看病治病,基本上免费。但是,香港医生公开透明的收入都很高,谁来付费?当然是香港政府。

香港立法会每年拨给医管局的年度预算是固定的,这相当于给其旗下的医疗机构实施总额预付制(global budget)。总额预付制在很大程度上等同于按人头付费,即总额等于香港居民人头数×人头费。在

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