脚踏实地革新不合理医疗服务生态,2015年上海医改亮点
2月25日发布《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》。 
2015-2-26 14:48:32
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王建秀

本文转载自奇点网


看了2月25日发布的《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》,整体感受是:文件语言实在,几乎没有套话和废话,尽管在一些表述上还留着那么一点点悬念。

上海医改已有较为扎实的根基:管办分开(申康模式)、药品采购(GPO)、医保支付方式改革、家庭医生、成本核算、预算管理、绩效考核……(不了解的同学尽可问度娘,不再赘述)。在这些工作的基础上,上海市明确提出对医疗服务体系做出调整。而过去,改革到处有亮点,而服务体系却不完整。

惊喜地发现,上海市此次医改要点把分级诊疗体系、医药分开改革、老年医疗护理服务体系等作为建设重点,弥补服务体系的漏洞,并希望建设成完整的服务体系。例如,提出了家庭医生制度改进的具体方式,推出了长处方,利用社区空床调节养老护理床位。细心读者可以发现,这五大体系中有三大体系直接与基层有关系。

除此之外,各部分改革中,都有令人惊喜的地方,我们一起来看:

(1)2015年是全面完成“十二五”规划的收官之年,也是贯彻落实党的十八届三中、四中全会精神,全面深化改革的关键之年。

【分析】这不是一句废话哦。这意味着,上海2015年医改延续了十八届三中全会和十八届四中全会精神,肯定了市场和法治在医改中的作用,并正在调整两者的关系。上海将制定《上海市深化医药卫生体制改革“十三五”规划》,明确提出把握市场和医改的关系,侧面证明了这一点。

(2)推进分级诊疗制度建设、医药分开改革、人事薪酬分配制度改革、社区卫生服务综合改革、老年医疗护理服务体系建设为重点,深入推进医疗、医保、医药三医联动,统筹推进相关专项改革。

【分析】五大重点任务最直观的印象是,上海重点关注综合改革和体系建设,更关注医疗服务体系和生态,并且进行了配套改革。而过去,各个地方都有改革亮点,却没有形成完整的体系。可以看到,重点改革的还是基层,这个问题接下来会仔细说。

(3)继续做实上海家庭服务。探索居民与“1+1+1”医疗机构组合(1家社区卫生服务中心家庭医生、1家区级医院、1家市级医院)签约。加强家庭医生对签约居民的健康管理,建立家庭医生制度下的有序诊疗秩序。上海针对慢病提出了长处方的要求。在支付方面,探索建立以签约服务为基础的医保费用管理评估机制。

【分析】上海从2011年4月起在长宁、闵行等10个区开展家庭医生制度试点,至今已经探索了5年。2013年,上海家庭医生制度推广到全市。该市家庭医生的计划为10年,希望到2020年基本实现每个家庭与一名家庭医生签约。

从改革方案可以看到,上海正在从医保付费等方面落实家庭医生制度。根据该市人口老龄化的趋势,上海市调整了处方模式,提出了适应慢性病的长处方。强调家庭医生在健康管理和就诊秩序中的作用,居民不仅和家庭医生签约,还和区级医院和市级医院签约,完善了家庭医生制度内在的体系。

上海没有刻意强调分级诊疗中医保支付比例的作用,而是在家庭医生方面完善体系建设,一点一点调整。上海这样做是非常聪明的。事实上,如果社区和家庭医生制度不完善、不到位,用医保支付比例来强制分级诊疗只能激化医患矛盾。而上海也早就开始了全科医生的培养,后备军的问题并没有落下。

(4)稳步推进医药分开改革。借鉴国外药品集团采购组织(GPO)通行做法,选择部分医保目录范围内未实施集中招标的品种和自费药品,推进药品集团采购模式和医药分开改革。探索通过社会第三方药品集团采购组织(GPO),发挥市场优势,GPO受医疗机构委托,建立联合谈判机制,优化药品供应链,压缩药品采购价格虚高空间,降低药品供应总成本。

【分析】上海市闵行区一直采用GPO的方式进行集中采购和药品供应链服务,上海明确GPO模式,应该是借鉴了闵行的经验。

GPO在国际上是药品集中采购中介组织。GPO代表加入的医院和供应商进行药品价格谈判,主要面向供应商收取行政费用,这些费用按照每个医院的购买量的比例来计算,并将行政费用比例明确到合同中。美国于1986年在社会安全法中将这部分资金合法化,以区别于回扣。医院从GPO采购药品,GPO根据市场原则以及采购数量情况,对医院的价格也不同。在同一个供应商采购越多,医院采购价格就越便宜。医院通过GPO采购的药品可比过去节省很多成本。GPO能不能做成,还需要具体的制度设计,拭目以待。

(5)国家和本市绩效工资改革的整体框架下,探索研究体现卫生行业特点的薪酬制度改革政策,建立基于绩效考核的医务人员收入分配机制,调整内部分配方式,进一步体现医务人员的技术劳务价值。2015年,在具备改革条件的公立医院和社区卫生服务中心开展试点。

【分析】医务人员薪酬制度改革是十八届三中全会以来改革最关心的要点。虽然谜底还未解开,但肯定一点是技术劳务价值将进一步得到体现,而且社区与基层医务人员的薪酬模式也将调整。

不过,技术劳务价值并没有市场参考依据,这是上海市需要解决的问题,所以调整医疗技术服务价格可能需要几年持续摸索。只有私人医疗服务可以与公立医疗服务竞争的时候,这个价格就形成了。一句话,薪酬问题路还很长。

(6)加快老年医疗护理服务体系建设,加强“医养结合”和资源整合,建立老年医疗、老年护理和养老服务的有序衔接机制;加大存量资源调整力度,逐步将社区卫生服务中心治疗床位转为老年医疗护理床位。

【分析】上海老龄化问题已经非常明显。根据目前形势,上海市也在调整医疗服务体系,此次强调老年护理服务体系建设就是明证。值得注意的是,上海允许将社区空床用于老年护理床位。这对于社区医疗机构来说,无疑是提高了资源利用率,也方便了社区慢性病和有养老需求的老年人。这也能看出,上海在调配资源方面的灵活性以及出发点。

上海还从收费、财政等体系入手,支持医养结合。根据医疗服务数量和质量建立合理的激励补偿机制,加强社区卫生服务中心对于养老机构的支撑。做好养老机构内设医疗机构医保联网结算工作,研究养老机构内设护理床位的医保支付政策。这些都是非常实际的工作,没有经济激励,医养结合落不到实处。

(7)完善公立医院财政投入倾斜政策,向精神卫生、产科、儿科、中医等公益性较强的专科医院倾斜,加大投入力度,制定具体方案。

推进理顺医疗服务价格。按照医疗服务价格调整三年计划,继续调整医技诊疗类、临床诊疗类医疗服务价格,逐步建立科学合理的医疗服务价格体系。推进24家市级医院医疗服务项目成本核算,重点研究优化医疗服务项目比价关系,加强项目成本数据分析与应用。

探索向社会公开与患者密切相关的公立医院运行指标,引入社会监督,促进公立医疗机构加强内部管理,提升服务水平。

【分析】公立医院医疗服务价格三年计划,这是今后改革的重点领域。国家发改委价格司前途不明,价格改革悬而未决,今后价格改革的变数将比较大。改革同时要求公立医院做到成本核算,加强成本数据分析和应用,这意味着要求公立医院更清楚自身的成本结构,才能参照市场价格和需求做出合理调整。

改革也能嗅到一丝信号,财政投入是非常金贵的,重点投入到神卫生、产科、儿科、中医等领域,而不再是广撒网。

信息公开透明也是值得注意的改革动作,安徽、浙江等地都开始公布医院核心数据和指标。不过,如果能像上市公司那样做到及时披露信息,医院系统还都离得很远。

关于上海医改的部分就分析完了。总而言之,从2009年到现在,每年都有改革明星推出,有的改革明星甚至是昙花一现。这个现象令人深思。而那些改革了多年的城市比如上海、镇江,却并没有受到格外推崇或宣传。这些城市的经验和模式非常扎实,它们需要做哪些调整才能达到理想的状态,这才是应该关注的重点。

为了更好地了解上海医改,必须介绍一下一个重要的背景知识——管办分开。上海市财政拨款的医院全部归上海申康医院发展中心管理。申康是独立于卫生计生局的机构,于2005年成立,是国有非营利性事业法人,属于全额拨款的事业单位,是市级医院的国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的主体,履行国有资产出资人职责。

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