公立医院改革将全面试点 改制并非主流
与早前方案比,此次《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》更加精细化和具体化。然而在破除以药养医、分级转诊方面,仍旧面临行政手段的路径依赖。 
2015-5-19 13:47:07
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赵晗

本文转载自财新网

城市公立医院改革一直被看做2009年启动的新一轮医改最大的难点,此前仅在少数城市进行试点。而根据国务院方面的最新方案,至2017年改革试点将扩大到全国。


5月17日,国务院办公厅在中国政府网发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(下称《意见》),在破除以药补医机制、推动分级诊疗、深化医保支付改革等方面提出具体目标。


目前中国有6800家城市公立医院,是医疗服务体系的主体。“这些公立医院的改革是医改中最难啃的’硬骨头’。”国务院医改办表示。


2010年初,国家在17个城市启动公立医院改革试点,2014年试点城市扩大到34个,2015年增加到100个,并在《意见》当中要求在2017年所有地级以上城市都将全面推开公立医院综合改革试点。


而与此同时,县级公立医院改革也有相应部属。2012年6月7日,国务院办公厅以国办发〔2012〕33号印发《关于县级公立医院综合改革试点意见》。2014年4月,全国县级公立医院综合改革试点名单公布,第一批试点县共有311个,第二批试点县共有700个,涉及全国1011个县。就在5月8日,国办印发了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(下称《实施意见》),要求2015年全面推进县级公立医院的综合改革。


无论是城市公立医院改革还是县级公立医院改革,都将破除以药养医列为改革的重中之重。同时,方案仅允许“公立医院资源丰富的城市,可选择部分公立医院引入社会资本进行改制试点”


“更详细”的方案


《意见》几乎囊括了医改中所有此前进行小规模试点或希望进行改革但尚未进行大动作的热词,可谓将试点过的方案进行全面而详细的落地,例如医药分家、分级转诊、降低药占比、改革医保支付方式、按病种付费、减少药品流通环节、企业自主定价行为、建立信息公开机制等。


中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏表示,《意见》与此前方案相比,更加细致,目标也更加具体。


而药企的相关负责人表示,此次《意见》对于药企来说,“多数内容并不新鲜”,只不过“从来没有这么详细和具体的都呈现在一个政策文件中。”


《意见》要求改变公立医院收入结构,提高业务收入中技术劳务性收入的比重,降低药品和卫生材料收入的比重。力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。


在推动建立分级诊疗制度方面,要求到2015年底,预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上,减少三级医院普通门诊就诊人次。同时要求,2015年底前,试点城市对没有按照转诊程序就医的,降低医保支付比例或按规定不予支付。


在深化医保支付方式改革方面,要求到2015年底,试点城市实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%,同步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面,实行按病种付费的病种不少于100个。


在医疗卫生信息化建设方面,要求2015年底前,实现行政区域内所有二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域平台对接。2015年底前,实现与国家药品电子监管系统对接,积极开展药品电子监管码核注核销;各试点城市基本完成所有二级以上医院信息化标准建设,60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。


在朱恒鹏看来,更值得期待的是医院的信息公开披露制度,尤其要公开披露的是医院的财务指标。


“信息公开,阻力来自行政部门和公立医院。不过如果中央强行要求做,像上市公司一样,也可以进行。这个就看中央的魄力。也涉及制定科学合理的披露指标。”朱恒鹏说。


此外,《意见》还提到“公立医院资源丰富的城市,可选择部分公立医院引入社会资本进行改制试点,加强有形资产和无形资产的评估,防止国有资产流失。”朱恒鹏认为,如果做好这点,将降低改制成本。然而难点在于,目前并没有对事业单位无形资产评估的完善办法。作为国有资产的具体管理部门,应尽快出台政策,制定对公立医院的资产评估办法,并进行试点。


行政手段降药价?


在医疗服务价格调整方面,卫生部门更倾向于用行政手段干预医疗服务价格。2012年夏天,北京先后在几所大型公立医院启动了“医药分开”改革试点,取消了医院的药品加成收入,大幅降低药价,将其“平移”为新设立的医事服务费,借此拔高医疗服务价格。


这种做法被认为并非利用市场机制形成价格。以既是北京“医药分开”试点又是医保总额预付试点的朝阳医院为例,据朝阳医院执行院长陈勇在2013年5月的一次行业会议上介绍,按测算数据“平移”过来的医事服务费是“死钱”,而每年的通货膨胀因素就使得成本支出不断上涨,这一制度本身就不可持续。同时,因其他医院未能联动改革,少量先行试点的医院变成了患者的“药房”。


陈勇在去年4月27日的“2014公立医院改革高层论坛”上还说:“通过政府行为来调整(医疗服务价格),我不抱任何希望。”


不少人担心“医药分开”后,医疗服务费用的提升不一定能够弥补药价下降的额度,一旦财政无力追加补偿,改革恐将名存实亡。事实上,不久前重庆市曾因为上调服务费导致患者负担增加,还引发了尿毒症等需要透析的患者上街事件。


朱恒鹏认为,将药占比降到30%左右,对三级医院来说“很轻松可以达到”,但对于二级医院,药占比从现在的50%降到30%,则比较困难。朱恒鹏介绍,目前综合类三级医院的药占比是35-38%,有的甚至更低,在取消15%药品加成后,即便药品销售量没有变化,也能够接近30%的目标。


2012年311个县级公立医院改革试点县中有299个取消15%的药品加成。然而,用政府补助和服务收费这两个渠道补足取消药品加成后的财政空缺这一做法,在试点改革的县级医院中的尝试并不乐观,资金缺口无法补足。


对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员曹健认为,城市公立医院若破除以药补医,面临的资金压力与试点县级公立医院相似。


常活跃在网络平台抒发己见的广东省卫计委巡视员廖新波指出,取消以药补医后,大部分医院资金的缺口是由政府造成的,各级财政都没能补上。在在这样的情况下,医院为了生存,也就衍生出类似于“以检补医、以检补药”的医疗行为。“到头来,如此的取消以药养医非但没有缓解群众’看病难、看病贵’的问题,反倒加重了医院和患者的负担。”


赵骏认为,从宏观上看,政策一定会降低药品销售。但《意见》同时提到,卫生总费用增幅与本地区生产总值增幅相协调。赵骏分析,这意味着不是要把药品打压下去,而是药价正常化。“到底哪个企业收入增加哪个降低,仍需探讨。”

既有政策无助分级转诊


《意见》要求,到2015年底,预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上。朱恒鹏告诉财新记者,对于这一指标的实现,预约并不难,但转诊很有难度。需要警惕的政策后果是,为了达标便给患者强增一个程序,不转诊就不报销。


过去几年,东莞、北京和上海的一些公立医院已经进行了分级转诊的试点。然而有患者表示,仅仅是为了报销在社区转诊走一个程序,实际上加重了负担。


2009-2014年全国财政医疗卫生支出累计超过四万亿元,投入基层医疗机构建设和城乡居民医保。如此大规模增加财政投入的根本目标是解决城乡居民“看病难、看病贵”问题。不过这一目标未能实现。


朱恒鹏指出,中国没有形成分级诊疗体系原因在于医疗体制行政等级制未能破除。阻碍好医生流向并留在社区,根源在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制。形成分级诊疗体系的关键在于,社区有患者信任的好医生坐诊,常见病、多发病不需要去三级医院门诊排队解决。


然而,在现行医疗体制下,高水平医生积聚高级别医院这种资源配置方式,自然形成了基层医生水平低的社会信念,且日益根深蒂固并形成恶性循环,患者也越来越不信任社区医生。


分级转诊不成功的一个直接原因还在于,在这五年多的时间中三级医院高速膨胀,形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应,加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”困境。


以北京为例,2013年医院诊疗人次占比为67%,其中三级医院占比高达45%,社区卫生服务中心占比不足22%。2013年北京市医保统筹基金支出中65%用于门诊补偿支出,其中只有12%流向了社区医疗机构,88%流向了医院。在流向三级医院的医保资金中,高达58%用于门诊。


在目前的供给格局下,医保无法有效管控强势的三级医院。朱恒鹏指出,面对巨无霸式的三级医院,就技术层面而言,医保严重缺乏管控手段;从三级医院在当地的市场地位和政治地位看,医保更是缺乏有效的谈判能力。朱恒鹏认为,现在能够制约三级医院的唯一硬约束是医保资金总额和患者自费能力。


“患者对三级医院如此低的医保补偿率强烈不满,而三甲医院给患者的解释是医保给其的额度太低,从而形成挟患者以令医保提高额度的局面。”朱恒鹏说。


朱恒鹏认为,在现有政策下,医保引导患者基层首诊的效果也很有限。一个关键问题是,“通过医保引导患者到社区首诊,不能改变社区就是没有好医生的事实”,朱恒鹏说。“认为只要把患者留在基层,基层医生看的病人多了,经验丰富了,就能够成为好大夫的想法是不切实际的”。


在患者支付能力普遍大幅提高的情况下,患者很可能直接放弃医保报销,全额自费去质量有保障的大医院看病,基层即使再怎么提高医保报销比例也很难留住大部分患者。


通过行政手段强令遏制三级医院扩张也无法奏效。朱恒鹏评价:“从中国改革历史实践来看,政府通过行政手段遏制公立机构规模扩张的做法基本是屡战屡败。同样的手段在医疗卫生行业不会有什么不同的结果。”


另外,医患关系紧张也是分级转诊难以实现的另一原因。福建省莆田市某基层医院工作的一名大夫表示,在医患关系紧张的今天,基层医院难免因为怕担责任而拒绝在第一时间提供救助。


“现在的医患矛盾逼得医生比较冷血。医生现在首先想到的是给自己留后路,给自己免责。我见过病人晕倒了也不敢就地处理。还有个小孩发高烧40度,小诊所可以处理但不敢治,送去大医院路上就死了。”这名大夫感到现在的医生士气和他90年代初做医生时大不相同。“现在只要稍微难的,我完全可以看的,我也不敢看,都推给上一级。现在做个手术要下十几张病危通知书。”

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