理解美国医保今天的大变革 你就能透视中国医疗的未来
在美国,几乎所有人都不喜欢医疗保险公司,他们的报销说明表格及其变态,而且喜欢拒付医疗费用。随着免赔额度、自付费用和医疗支出的不断增加,消费者对医保公司越来越失望。但近期的迹象显示,医保公司极有可能成为医疗体系的 “救世主”。 
2015-1-6 10:07:25
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E药脸谱

本文转载自奇点网

这一切将如何发生?医保公司可以利用自己的市场支配力(手握投保人的钱),打造出满足消费者个性化需求的创新型产品、服务和合作关系。在这一过程中,医保公司能够帮助医疗系统向更低成本且以价值为导向的方向转变。

从监管医疗行为到主动创造更高效的医疗服务体系

今天,大多数美国医保公司都开始采用新的经济模型。在这种模型中,保险公司不是根据医疗提供者的服务付款,而是根据其创造的价值支付。但是,大多数人忽视了一个关键的机会:帮助医疗服务者转变他们的运作模式。为了在以价值为导向的医疗服务中取得成功,医疗服务提供者需要数据、分析、一流的临床护理团队和管理工作上的支持。医保公司处于有利的位置,可以提供所有这一切。他们可以帮助医疗服务提供者提高效率,协助他们从按服务收费模式转变成按价值收费模式,实现复杂的财务转型。更为重要的是,医保公司可以将最好的医疗服务提供者作为王牌,使其成为自己有吸引力且价格具有竞争力的产品核心。在这样的帮助下,医疗服务提供者便能走向一个又一个成功。(奇点糕解释两句:此段的核心意思是,医疗保险公司不仅可以按效果和价值付费,而且还可以通过帮助医疗机构变得更高效来省钱,因为运行成本最终都会转嫁给付钱的人。)

利用医生办公室和医院急诊室来治疗类似咽喉痛、尿道感染和过敏这类小毛病,极大地浪费了医疗系统的资源。通过与零售商、急救诊所和远程医疗供应商达成合作,医保公司能使自己的消费者在更为合适的场所接受全天候的医疗服务。同样,医保公司还可以为初级医疗服务机构提供他们需要的数据接入服务,从而保证他们能获得必要的医疗信息。Oscar是一家去年才开业的纽约市医保公司,他们为医生提供了无限量使用的语音和视频通话服务。另外,他们还开通了“值班医生”服务,使得患者通过电话或者在线登陆就能获得医药处方。为了发展,一些零售连锁药店企业也积极地收购零售健康中心和医疗诊所。沃尔玛已经开启了试点项目,为顾客提供挂号费仅为40美元的平价医疗诊所服务。如果这样的试点广泛铺开,必定可以大幅度降低消费者的医疗支出。(此段的核心意思是,小毛病完全可以用更低成本、更便捷的方式治疗,比如远程医疗、信息化程度高但分散的便利诊所等。)

医保公司可以把这些服务设定成传统保险项目的高效附属产品,从而鼓励人们更多地进行自我护理。比如,Aetna保险公司已经为6000多位员工提供了正念训练和瑜伽训练的福利。他们的研究显示,员工工作压力较低的话,可以以每周69分钟的效果提高生产力,使降低压力的投入回报比达到了11:1。同样,《纽约时报》、《时代周刊》、《科学美国人》、《美国医学会杂志》和《赫芬顿邮报》的文章都指出,越来越多的证据表明冥想具有十分不错的疗效。

新的市场机遇:定制化服务+透明化工具+提升便利性

现在,医疗保险行业的黄金标准是优先照顾医疗卫生保健服务提供者组织(PPO)。这群医生应该能为所有人提供部分医疗服务,而不是只能为某些人提供特定服务。医保公司能通过开发简单易行的大规模定制化服务为消费者提供更好的服务,这样能创造真正的价值。在这种新模式中,消费者可以从根据不同生活方式定制的医保计划中进行选择。通过权衡风险水平、健康-收入选项、初级医疗护理模式、替代网络、积点回馈项目、合同期限以及激励结构,消费者会选出最适合自己的医保方案。

服务透明化工具和众包式的评论能够让人们关注服务的价值,而多模式协调化的护理提供方案(护理团队同远程医疗服务提供者、健康教练以及零售诊所无缝化合作)则会大幅度降低费用。如此一来,消费者就能用自己的健康参与活动换取现金以及其他可以无缝使用的回报。虽然目前“点菜式”的个性化医保方案还不现实,但是私有交易平台已经开始为这一目标的实现提供垫脚石。比如,Maxwell Health(一家新兴的私有交易平台)提供优美且关注用户生活方式的用户界面,这使得消费者能够轻松地选择为自己量身定制的产品。(上面两段比较难理解,核心的意思是:保险公司可以通过用户分群,从而提供大规模定制化的个性服务。比如糖尿病服务套餐、高血压服务套餐、准妈妈服务套餐,并且将便利诊所、健身教练等等其他健康服务供应商接入。然后用非常友好、透明化的菜单式选项提供给消费者。想想这样挺爽的。)

大部分医疗保健服务都不太便利。当前,消费者的购买力空前强大(因为公立和私有交易平台的崛起),承担的医疗支出也空前高昂(免赔额度不断提升,保险费用也不断增加),他们期待享受像iPhone一样优秀的服务。这对于医保公司而言是一个巨大的机会。只要能够简化医疗卫生保健服务体验,更多采用在线预约日程安排、清除数据和评论系统,支持个性化建议、带有预测性决策支持的导航软件、积点回馈、对等网络和其他工具,医保公司就能取得成功。优化消费者的用户体验也是一个明智的决定。这样能同消费者建立更具粘性的关系,从而创造新的机遇来处理他们日益增长的健康需求和保健需求。(此段核心意思是:医疗和医保服务的体验都很差,但是需求却在高涨,所以提升体验和便利性能带来很大的增长空间。)

联手数字医疗让健康干预更有效

在个人健康的决定因素中,大约50%受到生活方式和个人习惯的影响。改变人们的行为习惯很难,但目前已经有创新者在这个领域取得了成功,比如帮助前驱糖尿病患者减肥的Omada Health公司和关注健康饮食的Zipongo公司。通过行为科学、先进的可穿戴/监控技术和机器学习,可以理解不同群体的行为习惯和动机,从而预测并防止急性疾病的发生。同时,一旦用户遇到紧急医疗情况,这些技术也能帮助他们找到最了解其病情的人。

2014年上半年,数字医疗领域的风险投资上涨了176%,大量以有趣方式关注消费者健康、以用户为中心的创业公司完成了孵化。但遗憾的是,这些解决方案和目标用户群体之间存在一道鸿沟。医保公司可以扮演桥梁的角色,因为他们更接近消费者,理解用户需求并可以为他们提供个性化的定制方案。甚至,医保公司不需要自己建造这座桥梁。目前,大量消费者参与型的平台(比如WellTok 和 Optum’s Rally)崛起,这些强大的平台正在移除消费者和技术之间的障碍。

对于以上所有方案,医保公司都能以经济激励的方式实现。《美国平价医疗法案》限制了医保公司从传统业务中可获得的利润规模(奥维咨询公司预计医保公司的利润将会缩减1/3),不断进化的市场则意味着他们要面临更为激烈的竞争——医保公司彼此竞争,同卫生保健提供者竞争,同那些认为可以从3万亿美元市场分一杯羹的新进入者竞争。

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