药品医保支付价政策有概念无基础
药品医保支付价的政策设计前景美好,但落地困难。因为我国现时并不具备完全实施参考定价制度所需的政策环境和实施条件。 
2015-5-29 17:07:00
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陈昊

本文来源于《E药经理人》2015年5月刊,作者单位:华中科技大学同济医学院药品政策与研究中心

酝酿多时的药价管理体制改革终于揭开面纱,按照《关于印发推进药品价格改革意见的通知》要求,自2015年7月1日起,除麻醉和一类精神药品外,取消原政府制定的药品价格。

新的药价形成机制是在取消药品政府定价和完善药品采购机制的前提下,充分发挥医保控费作用,通过市场竞争形成药品实际交易价。其中,由医保基金支付的药品,医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准的制定程序、依据和方法,探索建立药价形成的合理机制。这预示着,我国药价管理体制将从“以政府定价为基础的最高限价管制”的直接干预方式转向“以医保支付价为核心”的间接干预方式。

美好的政策设想

我国医保机构作为医药费用的主要支付方,一直以来按照比例对医药费用进行支付补偿。这种基于按项目付费,药品按比例报销的机制,无法主动控制药品实际价格或支付价格,亦难有效控制药品费用支出。

随着新医改渐入深水区,国民医疗保障水平稳步提高,药品费用居高不下并持续快速增长,医保基金支付压力日趋增大。在借鉴德国、日本和我国台湾地区实践经验的基础上,我国部分地区开始尝试实施药品医保支付价格政策。同时,国家药价管理部门也对“未来的药价管理措施逐步转向以参考定价为基础的医保支付定价模式”开展了初步的调查研究。

我国拟实行的药品医保支付价是医保经办机构与定点医疗机构、零售药店进行药费结算的上限标准。理论上来说,参保人可依据自身经济情况选择使用高于或者低于医保支付价的药品。使用低于医保支付价的药品,费用由医保全额报销;高于医保支付价的药品,超出部分自负。实行医保支付价的目的不是全面限制药品的消费,而是减少对高价药品的需求,刺激药品生产者主动降价。

药品医保支付价对药品市场交易价的形成具有重要引导作用。一是医保支付价作为医保经办机构与定点医疗机构、零售药店结算参保人药品费用的计价依据,其购买服务的上限标准,对定点医院、零售药店独家品种的交易价格具有很强的限制作用。二是那些凭借其品牌好、质量硬的优势,有制定较高价格冲动的企业,但在医保支付价模式下,为了避免失去市场份额,它会自觉降低价格。三是在定点医疗机构和零售药店出售的药品,实际价格高于医保支付价的部分由参保人自负,通过参保人群的承受能力制约、引导药品交易价格向医保支付价靠拢。

而且医保支付价可满足不同群体多层次的消费需求。在医保支付价制度下,医生在开具高于医保支付价的药品时,要考虑到患者的经济情况,而患者也可以依据自身的经济情况来选择使用高于或者低于医保支付价的药品。

虽然政府对药品医保支付价的政策设计前景美好,但落地困难。因为我国现时并不具备完全实施参考定价制度所需的政策环境和实施条件。从初步实施药品医保支付价政策的安徽省的实践经验来看,政策伊始就扭曲了目标。


图:《重庆市医疗服务价格(2 0 1 4 年版)》公布后,尿毒症患者走上重庆街头请愿。

不可回避的产业现实

从产业宏观环境来看,我国实施药品医保支付价政策所需的环境建设未尽人意。

实施药品医保支付价政策,既是医保支付制度和支付方式的调整,也是医药供应体系的调整,同时离不开医疗体系包括医疗服务价格的调整,即三医联动改革的整体推进。  

三医联动是医药卫生体制的特殊性、复杂性的内在逻辑要求,要体现改革的整体性、系统性和协调性。建立以药品医保支付价为核心的药价形成机制的改革方向,其政策目标在于实现有效的药价治理,使药价虚高的局面得以改变。以“降低药价”为主要特征和核心目标的药价治理,承担着为“合理调整医疗服务价格”提供条件和价格调整空间的使命。以“药品、诊疗和医疗服务”为支付范围的医保支付制度则在整个医疗卫生事业中发挥着全局性、基础性的作用。

所以,只有同步推进深化医疗卫生体制改革、医疗机构、药品生产流通领域改革和医保支付制度与支付方式的改革创新,才有可能真正实现药品医保支付价改革的政策目标。脱离三医联动的整体设计和单兵突进式的改革,不可避免会遭遇挫折。重庆“八日医改”事件表明,即便实施以药品医保支付价方式补偿医疗机构,在缺乏整体配套政策推进的情况下,改革依然无法取得多数利益相关者的认同,而遭致停滞甚至回头。

另外,我国全面实施药品医保支付价政策的基础条件并不成熟。

药品医保支付价实施的背景是医保基金支付制度与支付方式改革。我国医保基金支付方式是向混合型支付转型,在坚持“以收定支、收支平衡”的基本原则下,对住院患者实行总额付费、单病种付费和按服务单元付费相结合,对门诊患者实行按人头付费及按项目付费。

而当前药品医保支付价的制定,是在医保付费机制没有发生本质改变即按项目付费的背景下出台的。若医保部门给医院的支付方式改为按病种付费、按人头付费或者按服务付费,则无需再针对某一个药品制定具体的药品医保支付价。所以,当前所执行的药品医保支付价政策,仍是医保部门对医院付费机制没有发生本质变革的情况下的过渡或妥协政策,其本质依旧是一种按项目付费的支付方式。由此,也反映出药品医保支付价实施的另一个政策条件—医药分业。

国际上实施药品医保支付价政策的绝大多数国家均实行医药分业,医院仅保留少量、必要的药品,处方药的销售主要在社会化药房实现。医保机构对医疗机构的付费机制主要是基于疾病诊断相关分组的总额付费或按服务单元支付,在院内发生的药品费用是医疗服务成本,其支付已体现在总额付费中。而患者凭处方到社会药房购买药品,参考定价体系此时方可发挥其通过费用补偿水平影响医生或患者改变药品消费弹性来间接影响药价的作用。

由此可见,如果期望我国的药价形成机制转变为以医保支付价格为核心的间接干预,前提条件离不开医药分业的制度安排。与此同时,还需注意药品医保支付价制度的主要形式是参考定价制度,参考定价体系最重要的技术基础和前提是可对药品进行固定分组以确定医保支付价格,而固定分组最重要的前提条件是药品间的同质性(成分、质量、疗效等不同组别)。我国制药企业的生产水平参差不齐,同类药品的同质性极差,而药品的一致性评价进展非常缓慢,这一现实极大地制约了参考定价制度在我国的实施。

另一方面,我国医保药品目录的大小也制约着医保支付价政策的实施效果。

基于医保基金筹资水平总体偏低和支付能力有限的现实,我国医保药品目录一直是个收载药品品种数量相对有限的小型目录,与其并行的新农合药品目录和城镇居民医保药品目录更是如此。相对于总数超过18万个的药品批准文号,医保目录所覆盖的药品不过2700余种。虽然包括三甲医院在内的公立医院用药的主体部分由医保目录品种构成,但仍有大量专利药、进口药和其他非医保药品在医疗机构的用药范围内。而医保支付价则对这些药品无直接约束能力。另外,对于按病种打包付费机制下的医疗机构用药已无区分医保和非医保药品的必要。

因此,实施药品医保支付价政策所能制约和影响的药品范围有限。如果期望以医保支付价为核心建立起影响整个药品体系至少是处方药体系的价格形成机制,要么将医保药品目录范围扩大至全体处方药,要么严格约束医疗机构用药范围仅限于医保目录药品。若采取后者,显然对采取总额付费、单病种付费或按服务单元付费的住院用药毫无意义。

实际上,在德国、日本、中国台湾等地,医保支付价几乎覆盖所有处方药。如果我国将医保目录扩大至覆盖“逆向清单”之外的所有处方药,可以通过制定“相对有限甚至较低的偿付水平”保障医保基金的收支平衡与可持续性,但这对报销补偿的管理水平提出了很高的要求。以目前的管理水平和实施情况看,能做到这一点并不现实。

职工医保、城镇居民和新农合医保“三保合一”的长期趋势,也对医保目录扩容存在着很大的支付压力,特别是在医保支付制度和支付方式改革未能同步跟上医疗保障水平提高的情况下。因此,未来的医保药品目录仍可能是一个相对比较小的目录。2015年是医保目录调整的窗口年,医保药品目录调整的力度在一定程度上将会深刻影响药品医保支付价政策的实施程度和最终效果。

仍在探索的三医联动

多数地区设计的医改方案对药品医保支付价政策的目标功能定位存在认识偏差。

用医保基金为参保人购买合理、有效的基本医疗服务,是医疗保险常识性的功能定位,也是国际上的通识。但在现实中,一些部门和地方却将医保基金支出视作财政对公立医疗机构投入不足的一种补偿机制,“补偿论”和“以保补医论”观念颇为行销,严重扭曲、异化了医保基金的功能定位,由此造成了严重的认识误区和思想混乱。

这一认识偏差致使部分公立医院名为改革,实则过度追逐医保支付价与二次议价间的价差利益最大化,并演变为另类形式的以药养医。另外,干预药价甚至直接对药品进行定价并不是药品医保支付价政策的功能定位和首位目标,实现对药价的有效干预只是药品医保支付政策所带来的间接产物。一些地区将省级药品集中招标采购价的采集视作医保支付基准价(限价)的寻找和发现过程,并以此为起始点撬动整体医改,这显然赋予了药品医保支付价不恰当的使命和目标。

目前,国内对药品医保支付价政策开展探索实践的先行地区是福建三明、浙江绍兴、安徽省和重庆市。其中重庆市发布了《关于实施医疗保险药品支付标准(试行)的通知》,成为国内首个正式提出医保支付价的省市。而安徽省作为2015年省级综合医改试点省份之一,其三医联动机制下的医保支付价政策实施引起了业界较多的关注。

安徽省于2015年2月启动医疗、医保、医药联动的医药卫生体制综合改革。虽然未出台关于药品医保支付价的正式文件,但在《关于理顺公立医院医疗服务和药价的实施意见》、《关于药品带量采购有关事宜的通知》和《关于公布安徽省基本医疗保险药品限价(医保支付参考价)目录的通知》三份文件中指出,全省公立医院药品按照省级药品集中采购限价(医保支付参考价)销售,取消15%的药价加成,并于2015年4月1日起开始施行。

随后,安徽省以“16+1”的采购单元开展了地市及省直属医疗机构的药品二次议价活动。安徽省设定省级中标价作为医保支付参考价格,允许医疗机构获取医保支付参考价与二次议价实际成交价格之间的价差收益,鼓励议价单元开展积极的二次议价活动。

从2015年3月安徽省内各地开展二次议价及企业应标的实际情况看,各议价单元均采取了预设药价基准降幅15%左右的降价力度。上述医保支付参考价格方案对竞争激烈的通用名药品价格抑制作用强于对专利药或单独定价类药品的抑制作用。然而,医疗机构却仍可能更倾向于采购价格相对较高的药品及高议价差的药品。这也表明,尽管安徽实行了以零差率为特征的医药分开举措实现降低药价并让利于民,而以二次议价方式实现的变相的、隐性的以药养医机制仍决定了医疗机构对高价药品的偏好。若缺乏总额控制、单病种付费等让药品费用成为成本的付费机制改革同时进行配套,仍改变不了医疗机构对使用高价药品的逐利冲动。这使得安徽综合医改的政策效果有可能会大打折扣。

与安徽不同,福建三明市于2014年9月开始实施第一批14个品种的医保支付价改革,其做法是在同通用名同剂型同规格的品种中,直接选取中标价最低的仿制药价作为医保支付价。浙江绍兴则拟采用浙江省药品集中招标采购的中标价作为医保支付价,同时鼓励医疗机构与药企开展二次议价,二次议价与医保支付价之间的差价收益由卫生行政部门集中进行统筹,在参与二次议价的医疗机构间按特定规则进行分配。

从我国已开展药品医保支付价格实践的几个地区的经验看,不论是直接采用省级中标价作为医保支付价格的安徽,还是取最低中标价作为医保支付价的三明,或者采集全国最低价与交易所最低成交价之间较低者再顺加加成(或零差率)得到的价格作为医保支付价的重庆,它们的医保支付基准(或参考)价格产生都是经由行政主导的省级药品集中招标采购限价所形成。这个价格的本质仍是药价上限管制。

在这种机制下,一方面,医保支付价成为对医疗机构因实行取消药品加成而导致收入减少的补偿标准,另一方面,上述地区不约而同地采取了二次议价的手段,迫使药品生产企业大幅降价,并力求使得药品实际成交价与医保支付价之间的差额最大化,医疗机构获取全部或部分差额作为“实行药品零差率销售,取消以药养医,实现医药分开”后的收入补偿。从这个角度上看,药品医保支付价政策的实施,并没有取消以药养医的本质,只是将显性的以药养医转变为隐蔽形式的“以医保养医”。医保支付价制度演变为协助价格上限规制实现药品降价的助力手段。它一方面体现行政手段强力干预药价,另一方面体现居于市场双向垄断地位的公立医院事实上成为药价的直接制定者。在这样的一种价格机制下,实质已经扭曲、背离了药品医保支付价的政策目标。医保支付价这一通过控制第三方付费影响药品过度使用的需方干预工具异化为单纯的卫生费用补偿渠道,通过市场机制间接引导药品生产企业主动调节药价的杠杆工具演变成行政主导的市场双向垄断者用于直接获利的降价工具。

虽然我国已基本实现全民医保,但现实国情决定了我国的全民医保在较长时间内仍将是以“低水平、广覆盖”为特征。这使得在设计药品医保支付价政策时仍不得不面对艰难地选择。一方面,要坚持“量入为出、以收定支、收支平衡”的医保原则,另一方面要体现制度的公平性,尽可能给国民以最大的医保照顾覆盖。这样的价值选择决定了药品医保支付价政策的首要目标应该是而且只能是对国民医疗卫生支出提供医保补偿而非其他,这是我们设计一切相关政策的唯一出发点。

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