老坏:药品价格治理的关键在于厘清政府与市场边界
药品价格治理首先是一种社会治理。 
2015-4-17 13:15:58
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陈昊

本文转载自奇点网


今天我演讲的题目是关于药品治理政府和市场边界的。我们说,药品价格治理首先是一种社会治理。为什么这么说?这句话有几层含义。药品价格首先是药品治理的问题,其次才是药品价格治理的问题。

众所周知,药品是一种准公共品,因为有的药品是公共品,有的药品是私人产品,我们笼统地把它为归结为准公共品。作为准公共品,它具有几个特征:首先药品这个 产品非常特殊,信息高度不对称;第二,从事药品这个行业,不管是生产、流通、使用,具有一定的垄断特征;第三,药品具有很强的外部性。

对药品进行治理是一种国际共识,但是药品治理的内涵非常丰富,有的需要政府介入,有的是否需要政府介入仍有很大争议。不管怎样,在世界上200多个国家中,很多国家的药品价格治理经验对我们是有所获益的。

对这些国家来说,药品治理当中,所体现的政府和市场的边界到底在哪里?

一想到国际经验,我们总是想到两部分,一是美国——美国这样一个国家,让我们又爱又恨,我们谈到医药、医疗,总是把它列到反面教材中,认为美国这个国家糟透了,医疗费用无比昂贵,药品费用全世界最高,不值得学习。除了美国以外是外一个世界,是需要对药品进行治理的,尤其是需要对药品价格进行治理的,不管是欧洲发达国家还是亚洲发达国家或是这个世界上哪个地区的发达国家,包括我们中国,都需要对药品进行治理。

大体上我们可以把这些国家看作一个世界上的两个圆点,一个是极端–美国,另一端是我们认为的福利国家。在两者之间是我们大多数国家所选取的位置,区别在于离两个端点的距离有多远。

通常来说,我们要谈药品价格治理必须回到药品的治理问题上来。根据日本经济学家植草益的观点,可以把药品的治理分为两个大类别,一个是社会性的规制,一个是经济性的规制。

所谓的社会性规制主要是围绕药品这个领域的进入规制和安全性规制。这些管理工作主要由药品监督部门进行,美国是FDA,中国是CFDA。这种规制的着眼点在 于管理药品的安全和质量,因为我们知道药品是特殊的商品,人命关天,它是需要进行管理的。另外一种规制是经济性规制,也就是通常我们认为的价格管理,在这个地方是不是需要进行管理?这个世界仍然存在两种截然不同的观点,一种就是美国,不管,当然这个不管是相对的不管,主要通过立法形式保证反垄断和价格公平竞争,另外一种是大多数国家的选择,进行管制。

对于药品的价格管制又可以区分为直接管制和间接管制。不同的管制背后折射出来的是社会管理、社会治理的基本理念问题。其中,直接管理可以归纳为政府定价、药品采购和强行削价。而间接性的管理主要是通过医保支付、价格等方式,或者通过药品价格谈判的方式来进行管理。大体上这是我们认为的药品基本管制结构,我们在这么一个管理结构中去找找药品价格管制的位置所在。很显然,它是一种经济性的管制,这种管制可以采取直接管制和间接管制两种方式。


16年,政府对药价是怎么管制的


我们为什么要介绍这样一个管制结构?我们从这种管制结构入手去找到我们对药品价格管理最根本的逻辑所在。也就是说,我们究竟为什么要进行药品价格管制。

国内谈到药品价格虚高的起因,有各种各样,最多的原因认为药品从生产开始,一直到到患者手中,经历了漫长的过程,经历了层层剥皮、层层加价,最后到患者手中,是这样一个高的价格。这是社会上大多数的认识,是许多官员的认识,也是许多学者的认识。这样一个过程有它合理和真实的部分,也有它失真的部分。但是不管怎么样,它基本反映了药品价格虚高的问题所在。

我们认为,目前大多数研究直接把药品价格虚高归结为这么一个因素:政事不分、以药养医。正是这样一种体制安排使得药品利润分配畸形,导致药品价格利益链上所有人的行为高度扭曲,最终导致药品价格虚高。一般意义上讲,现在的药品价格就是这么来的。

这个问题是从什么时候开始的?大体上我们认为,从1996年开始到今天。朱恒鹏老师的一篇文章说,抗战八年,打国民党三年,打击药品价格虚高花了18年,仍然没有结果。这证明方向不对头,出了问题。方向是不是出了问题?我不敢说,因为我觉得方向没有问题。但是,在往这个方向上奔走的过程中,所有的因素都出了问题,使我们停留在原地。

18年来的药品管制,药品价格仍然虚高。药品价格虚高的现实引发了政府无限的担忧,一定要对这件事情处理,一定要介入。我们可以看到政府采取了这么几种管制的形式,一是直接的价格管制,例如国家对医保目录2700个品种的价格管理,包括政府定 价、政府指导价、单独定价这样一些形式,这是第一道武器。

第二道武器就是药品集中采购,关于药品集中采购一直存在很多争议,政府出面所举办的药品集中采购究竟是不是一种采购?从过去到现在一直存在这么个争议,我们招而不采,招采分离。所以,尽管在官方的口径上,我们把它称为药品集中采购,但是我想给它一个药品限价的称呼会更合适,因为招而不采。采用药品集中采购的方式有很多方式,挂网、集采、交易所,不管采取什么形 式,都是以省为单位的价格限制,这是政府进行价格管制的第二个手段。

第三个手段就是强行降价,相关部门从开始第一次药品降价到最后一次降价,一共是32次降价,这个32次降价的表述并不准确,因为我们说每一次的降价是局部的降价,对所有品种都覆盖到了才称之为一轮降 价,根据统计,32次的降价一共进行了2.5轮,所以经过了2.5轮的降价,这是目前政府所采取的直接的价格干预形式。它的干预对象除了以上谈到的医保的2700个品种以外,都覆盖了医疗机构的常用药品,医疗机构常用药品在每个省之间的数量也不一定,有的多一点,有的少一点。政府介入、直接干预价格的范围 总体上大约覆盖了约3万个品规,大家知道我们国家一共批准了多少个文号?17万多个。有一个网站叫做降价网,这个网站非常夸张地列出了70多万的药品降价,当然这存在很多争议,我们拿到的数字是17万多个文号,其中有3万个接受了政府的降价。

药价虚高的七大原因

这么多的管制,用了这么多管制手段,药品价格依然虚高,为什么?我个人对药品价格虚高的问题作了一个研究,列出了以下因素,我认为基本上能覆盖所有涉及到引发药品价格虚高的原因。

第一个原因是什么?社会性管制不足和效率低下。回顾一下药品价格管制的历史,必须回到药品管理历史演变的过程。从1998年药品管理机构改革之前的药品管理,当时是多头管理,药品批准文号数量泛滥。 1998年以后,药品的批准文号依然有一个爆炸性增长。之所以今天有这么多药品批准文号存量存在,主要原因在于当初的监管效率低下、规制不足。这使得药品生产企业数量众多、药品批准文号众多,药品供应远远供过于求,而药品生产具有现代生产的特征,工业成本极其低廉,生产效率极其高,这为药品价格虚高埋下了第一个伏笔。

第二个原因,就是众所周知、大家公认的医药行业“以药养医”的体制安排。

第三个原因,定价缺陷。过去的定价机制来看是存在很多缺陷的,我们今天批判它,无外乎也把原因归结为信息不对称、政府的定价标准方式方法都不足,不足以对药品进行真实的定价,所以定价机制存在先天缺陷。采取国际参考方式也好、国内参考方式也好,都存在不足,既然这种定价方式不足,就要对它进行放弃。

第四个原因,加价率管制的问题。关于加价率管制的争议非常多,包括15%的加成,也包括差别加价,包括医药分开零差率,只要存在差价率管理,必然导致参与竞争的主体行为扭曲,因为没有办法开展正当、合法、公开的市场竞争,只能采取隐形的、扭曲的回扣竞争。

第五个原因,市场流通因素。中 国有多少流通企业呢?34万。其中批发企业1.8万家,从过去国有的三级批发体系瓦解到今天,虽然形成了少数全国性的主流的流通企业,但是这么一些大型流通企业的市场份额依然非常低,市场上仍然充斥大量的自然人、居间人、各种形态的批发机构。这么多流通企业,不管它们的存在理由是什么,无论是为了分销配送也好,为了洗钱、维持这条扭曲的利益链也好,还是本身流通领域确实存在如此之高的利润空间也好,这么多流通企业的存在是事实。这些企业存在各式各样的问 题,很大一部分对药品价格虚高做出了巨大贡献。

第六个原因是医药企业市场势力问题。我们今天去看各种微信公众号、新旧媒体,药品生产企业感到非常委屈,日复一日的降价,降到何时为止?大家回顾一下,去年10月财政部有一个调研报告,关于药品流通、加成的调研报告,这个报告在网站上存活了几个钟头就没有了,但是我保存了,我想大家应该有印象。我说,这份文件传递了一个信号,因为这个文件的结论是药品生产企业至少还有40%的降价空间,它传递了的信号是什么?药品行业依然是一个暴利行业,国内有少数的学者做的研究,我想这个研究很少有人看到, 就是从市场势力的角度去测算,中国的制药行业,不管是现在矛头所指的跨国企业也好、还是中成药企业也好,哪怕是普药企业也好,总体来说,过强的市场势力是存在的,在一定程度上操控了药品价格,这也是为政府种种药品价格直接管制提供了最直接的依据,师出有名。

第七个原因,医药合谋和纵向一体化。什么叫做医药合谋?在医药利益链条上,所有的利益环节捆绑在一起,共同谋取虚高定价,推高药价,这是一种表现。另一种表现是什么?开医院的、办医院的,往上游开医药公司;开医药公司的往下游办医院,维持整个利益链的超额利润。

为什么政府干预药价无效

以上种种原因共同推高了药品价格,政府也不是束手无策,政府干预了,但是政府的干预为什么是无效的?

我们归结几点原因。第一,现有的种种管制都存在着规避的空间。第二,现有的管制不能制止规避这种管制。第三,最重要的是,管制不能对被管制的对象提供激励,这会引发无穷无尽的规避,办法总是比问题多,这些问题导致了药品价格的虚高。

总结发现,药品价格虚高实际上是一种制度问题,并不是由单纯的、简单的现象的加和导致的。这些问题的症结重点在于我们的药品生产流通领域社会性管制不足,导致了非良性的药品生产企业和药品供给过多,市场上出现了恶性的、不规范的竞争,使得这种严重低水平重复、恶性竞争存在,恰好加上以药养医、医药合一的体制安排,正所谓一个想睡觉,一个提供枕头,一拍即合,导致整个药品市场主体行为扭曲。行为扭曲又导致了我们常说的设租、寻租,导致监管被俘获,这导致了进一步的监管不足,引发更多的监管介入,如此往复循环,就形成了今天我们看到的情况。用经济学的语言说,这叫机会主义盛行,恶性制度陷入路径依赖,整个价值链所有的相关主体的行为高度扭曲,恶性循环就形成了今天这样的局面。这种情况的出现导致政府不出重手就没办法,所以我们今天看到政府各种对药品价格管制的手段。

中国的药品价格治理只有降价

回到药品价格治理上来。总结世界上这么多国家,包括美国也好、欧洲的福利国家也好、包括日本、德国、台湾也好,大多数国家进行药品价格治理的目标非常简单。首先,由于药品这个领域存在市场失灵,所以我们的目标就是纠正市场失灵,这是我们首要的目标。

第二个目标是防止公权力的侵害。因为市场经济下,政府做的主要是提供必要的规则,让市场主体自由竞争。我们在谈到药品价格治理的时候,在谈到欧洲这些福利国家的时候,它们药品价格治理的主要目标是什么?解决因为社会医疗保险这种第三方付费的介入,而导致的药品不恰当和过度使用。但是,对药品价格实施干预,必然会损害产业的活力。我们在进行药品价格治理的时候,往往就是在这种矛盾之中去寻一个平衡值,究竟是以社会福利为重还是以产业的效益为重?这是通常药品价格治理的目标。我们来看看中国药品价格治理的目标是什么。

首先从这轮医改谈起。我们把建立基本药物制度作为一种出发点、切入点,进行药品价格治理作为卫生体制改革的起始点来看待,所以它从一开始承担着这样一种使命。

第二个目标是:降低药品价格,控制药品费用的增长,纠正市场失灵,同时也要平衡产业的效率和社会福利。我们国家作为一个大国,医药工业作为一个重要的经济门类,必须维持必要的规模和必要的创新能力,这也是我们国家的一个治理目标。从这些角度考虑,我们需要对药品价格治理。但是很遗憾,我们的药品价格治理只有两个字——降价。虽然部分低价药品出现可及性障碍以后,对着部分价格过低的药品价格进行了上调,但是我们看到,药品价格治理的主流仍然是降价,无休止的降价。

在当前,施政者也好、利益相关者也好,都看到了药品价格治理出现的种种问题,也都谈到了药品价格治理必须转型。从2015年的政府工作报告、公立医院集中招标采购7号文,以及最近的五年卫生规划文件中,都可以看到政府已经传递出这种信号——当前的药品价格体系是非正常的,药品价格治理机制是需要进行转型的。 具体往哪个方向转、怎么转?这个目标仍然不是清晰的。

我们只能说,对目前这种以政府定价为主的方式有诸多不妥,需要提出改变。提出改变的第一步就是我们逐步退出政府直接定价。同时,开展以医保支付制度改革为配套的药品价格治理转型。但是大家忽略了一个事实,让政府退出直接定价的最根本的原因是什么?是不是为了充分发挥市场这只看不见的手?不见得、不尽然,因为我们药品价格直接管制实际上存在两套价格管理体系,一个是政府定价体系,一个是药品招标体系,而药品的最终价格是药品招标体系决定的。

既然有这么一套体系把关,政府定价体系要它有什么用呢?实际上它就是可有可无,所以要适时退出,它的本质也不过如此。当我们看到政府工作报告,意见稿传出来,政府逐渐退出药品价格管制的时候,很多企业欢欣鼓舞。我跟很多老师探讨,这不是好事,因为连最后一道管制都没有了,将来只剩下降价了,这就是本质。

从2014年底到这个月,虽然福建、浙江、安徽、重庆提出来要结合医保支付价格改革配套推进药品价格治理转型,但是大多数省药品价格管理呈现的是价格向下无限调节。从总体上来说,药品价格管理转型刚刚起步,而发展的方向确实不令人乐观。

医保支付价格改革形似神离

当然,我们从上述提到的7号文和医改办1号文可以看出,药品价格形成机制是存在着问题,未来的转型思路也非常清晰,将来会转向以医保支付价格为基础的间接管理的体制,同时配套以药品价格谈判。释放的信号是积极的,但是,不管是医保支付价格也好、药品价格谈判机制也好,仍然是只有一张皮,只有形似而神不似,本质已经偏离了医保支付价格这种价格干预理念。

在当前所有药品价格治理转型中,具体的方式是什么?招标方式改革,配套三医联动,配套三保合一,最典型的是安徽省的医改推进。安徽省作为一个缩影,可以清晰地看出整个药品价格管理转型的一种方式。安徽的“1118”目录的推出,可以说是一环扣一环的非常精妙的安排,首先推出一个目录,比基本药物目录大,比医保目录小,以它作为一个框架蓝本进行推动,取得医保、社保部门认同, 再来推动药品价格改革,然后降价、零差率,实现医药分开、医药分家,官方称之为“取消了以药养医”。实践当中采取了二次议价、药企让利,来进行以药补医。 医疗机构因为零差率的损失,怎么办?堤外损失堤内补,降价,它采取的是平移的手段。这样一种制度安排最终体现出来药品价格向下调整,再配合其他的试点改革行动,以及药品价格的省市联动。从安徽的样本当中我们可以看出,整个药品价格的管理依然是降价,降幅直指30%。这30%与“药品生产企业具有40%的降价空间”的预测是一致的。

药品支付价格前提是市场发挥作用

最终我们希望建立的药品价格治理机制是这样的:首先是以改善社会规制为核心,就是药品一致性评价为核心,提高药品监管部门的监管效率,改善非良性的药品生产企业和药品风险,以此为基础来推动药品价格管理的转型,可以采取的手段是改变药品价格直接管制的方式。

当然这是一种美好的愿望,我们目前所采取的各种形式的药品招标管制依然是直接管制,即便是目前提出了医保支付价格,福建、安徽这种方式,依然是一种直接价格干预。我们希望的转型是转变为药品价格间接管理,以医保支付价格为核心的间接干预。

同时,国家将对专利药品、中成药、一些单独定价的药品,采取价格谈判的方式进行管理。

在整个药品价格干预的机制当中,将直接干预转变为间接干预,最直接的政策参考对象就是国外已经非常成熟的药品医保支付价体系和参考定价制度,像德国、日本所做的那样。

但是这能不能直接拿来用?距离我们非常遥远,我们可以看一下,德国也好,日本也好,他们参考定价的基础是什么?它们几乎把所有处方药品都纳入到了医保目录。 因为对于医保的支付价格、参考价格来讲,它的本质是一种补偿标准,而不是一种价格标准,它只是对企业进行定价提供的一种参考标准。所以,发挥价格制定最主要、最直接的机制仍然是市场机制,这种市场机制只不过是通过最参考定价的制定,引导企业自动把价格制定在参考价格附近,从而实现这种价格干预。

从现时提出的价格治理改革方向来看,我们可以看到,医保部门也好、卫生部门也好,提出我们未来的药品价格管理的转型方向是向医保支付价格为核心的价格形成机制调整,但是这种价格调整的机制的本来面目仍然是以市场定价机制为主导,而不是政府直接给定一个价格拿来作为参考价格。

我总结了各个国家的药品价格管理制度,基本上能覆盖我们所说的药品价格治理相对成功的国家的治理经验,我不再赘述。

对药品价格的国际经验,我们做了图示。把药品的生命周期从出厂、到流通,到患者手里每一个环节市场机制可作用的点一一列出来。不管是直接定价也好还是间接定价也好,它们都有各自的作用点。一般来说,我们对药品价格的管制可以从两个角度,从供方或者需方的角度进行探讨。从供方系统进行药品价格干预方式非常多, 围绕着每一个环节都可以干预。作为生产企业,可以采取价格直接干预的方式。作为流通商,可以通过加价率的管制。对于需方系统,医生或者患者,可以采取干预手段。

我们从刚才对药品价格管理方式的转型看到,我们所希望的、未来药品价格管制是以需方间接管制为主,通过制定医保支付价格,间接引导生产企业和流通企业,把药品价格制定在参考价格附近,实现药品价格的一种管制、一种管理。

日本德国药品治理依赖公民自治

我也总结了几个主要国家的药品管理体系。应该这么说,在世界上主要国家当中,没有哪一个国家能说自己的药品价格管理是成功的。因为我们刚才已经谈到,作为药品价格管理,总是在两个目标中取舍,即社会福利、产业效率,很难完全平衡。

我也列了一些主要国家的管理机制,包括美国、日本、德国、法国等。开篇的时候曾经谈到,药品价格治理本质上是一种社会治理,我们对这么多国家的药品价格治理经过分析可以发现,实际上美国、日本、德国非常受关注,后两者也是我们重点参考的国家,这两个国家在药品价格治理的时候有一个共同的特点,高度依赖于公民自治这种机制。

这种治理机制最基础的社会认识是什么?在药品价格的管理当中必须充分尊重所有的利益相关充分参与。政府的作用是什么?为药品价格治理制定规则,提供信息场所,推动信息的传递,改变信息不对称的局面。这是我们回到药品为什么需要进行管制,为什么需要对药品价格进行治理的出发点。

我们治理药品价格是因为药品这种商品信息不对称,由于我们的筹资体系一旦涉及到社会医疗保险,一旦涉及到税收,它必然会引发对药品的公平利用的问题,对药品费用的控制问题,这是我们进行药品价格治理的出发点。这个时候,我们参考需要一些发达国家的药品治理经验,这才是我们进行药品价格治理的目标所在。

当然在我们国家,以上所谈到的种种因素,包括制度因素、市场因素、体制因素等环境不同,药品价格治理目标不像国外那么单纯、这么简单,但它依然不能离开药品价格治理的本来面目。

药品价格治理方面,政治意志排在首位

对于我们国家的药品价格而言,影响药品价格走势的因素是什么?

第一,首位因素是政治意志,正如我们所说,政策、政策,先有政才有策,策服务于政。

第 二,医卫体制。从安徽的例子我们可以看到,实施零差率后,在短期内以药养医的局面会得到改善,但是不可能得到根本的改善。这个道路非常漫长,也非常艰巨。 药品价格下调以后,是不是医疗服务价格就一定能上调,就一定能实现理顺医疗服务价格,通过三医联动推进整个医卫体制改革呢?重庆“八日医改”的例子最具有典型性。

第三是医保水平。医保水平是制约药品价格非常重要的因素,医保的收入大约占公立医院60%的收入,在这样的格局中,三甲医院的药品收入有40%左右,二级这个比例会更高,显然医保的支付水平会直接影响药品价格。而未来,三保合一显然是一个迫在眉睫的事情,也会 最终得到统一。一旦三保合一,我们对未来医保目录会有一个判断。我们医保的覆盖水平仍然是低水平、广覆盖的特征,医保的有限水平仍然决定了药品价格仍然是下降。其他的因素还包括市场环境、创新、产品资质和管理等因素,都会对未来对药品价格走势有影响。

最后一个结论,我 们国家药品价格虚高不是一个孤立的问题,它是一个系统性的问题,它的引发有制度因素,也有各种复杂的综合因素。总的来说,药品价格虚高是医疗卫生体制综合安排的结果,虽然我们极力地改变以药养医这种体制,但短期内仍它仍将持续。药品价格虚高实质上仍然是众多利益集团博弈之下的次优选择。它是不是一个最糟糕的选择?显然不是一个最糟糕的选择。既然它能够存在,并且以变换面貌的形式长期存在,显然它依然符合利益链条上大多数利益相关者的利益。

对于药品价格治理而言,它的源头依然是一种社会治理,因为药品价格治理反映出来的是社会治理的基本理念,药品价格治理本质是一种经济活动,对这样一种经济活动,在整个市场经济氛围下,我们究竟应该采取政府全力干预的方式还是放手让市场去进行调节?这依然是一个社会治理理念的问题。

对于全世界而言,没有成功的案例。虽然我们谈到英国的治理如何成功、法国的治理如何成功、美国的治理如何不成功,但是我们要看到,所有的治理都不是那么成功。

就全世界而言,没有一个非常成功的范例,而我们中国依然在转型当中,所以面前的路依然非常漫长。我们也希望能够让药品价格治理回到治理的本来面目,从头思考我们对药品价格管制的手段、方法,会不会取得让最多人、最多的利益群体都相对满意的结果?谢谢。

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