他犯了医疗事故罪吗?
12月4日,最近的一次民事诉讼案庭审结束,历时近四个小时。马丽的丈夫林立(化名)本以为,这很可能是最后一次开庭,但距离宣判仍遥遥无期。 
2014-12-24 15:35:43
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李妍

 本文转载自财新网


头图: 2014年11月24日, 北京大学人民医院。在该院公布专家栏里还有涉事医生许峰的名字。


曾经,马丽(化名)是北大人民医院引以为傲的“明星”病患,她去世后,家人却将北大人民医院的医师告上法庭,成为北京首例医生被控医疗事故罪案。理由是当住院患者出现紧急情况时,来抢救的是一名按有关规定并无独立诊疗资格的实习医生,导致患者死亡。

 

12月4日,最近的一次民事诉讼案庭审结束,历时近四个小时。马丽的丈夫林立(化名)本以为,这很可能是最后一次开庭,但距离宣判仍遥遥无期。


此时,距离马丽离世,已有三年零四个月。此案引发了医学界和法学界的普遍关注和热烈讨论。主要原因是在司法实践中,医疗事故罪的应用十分少见,以至于此案被称为“北京首例”。


热议点之一是,值班医生许峰在当时是否到场,实习医生张鑫是否违规独自会诊,许峰在诊疗救治中到底有没有“严重不负责任”,这也是是否“错当论罪”的重要依据。


实际上,实习医生独自会诊时发生事故并非首例。2010年,北京大学第一医院在熊卓为肺栓塞死亡案件中败诉,被判承担全部民事责任,赔偿死者家属75万余元,焦点之一也是原告方提出,院方由实习医生参与救治是非法行医,“非法行医”之说引发广泛关注。


实际上,实习医生的问题背后是一个长期无法解决的制度矛盾,《执业医师法》僵化的医师制度框架,已不适应当前医疗教育和实践的需求,实习医生的行医资格的获得和实习期之间存在难以弥合的时间差。


热议点之二是,医疗事故是否应当以刑事入罪。如果罪名成立,许峰将面临最高三年的牢狱之灾。医学关乎充满未知可能性的生命科学,在医患关系越发紧张,医生职业风险加大的环境下,一大忧虑是刑事入罪恐怕造成医生为避免自身风险而畏首畏尾,既不利于患者利益,也不利于医学进步。相应的另一忧虑则是,如医院和医务人员面对患者,救治不力,不履职责,那么患者利益该如何保障,医院和医务人员能否以医学本身的风险性为由获得司法豁免权?


案件仍在审理,控辩双方及关注者都期待本案能获公正裁决,并以此为鉴。


“明星”患者之死


马丽,43岁,任职于北京一家银行,2006年被查出慢性肾衰竭,直至2011年6月,马丽一直在北大人民医院接受维持性血液透析。


慢性肾衰竭时称尿毒症,是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害,致使肾脏明显萎缩,不能维持基本功能,全身各系统受累为主要表现的临床综合征,血液透析治疗是较为成熟有效的办法。“多篇论文及资料显示,如能坚持合理的透析,大多数病人的生活质量显著改善,不少病人能存活15-20年以上。”马丽家属的诉讼代理人卓小勤对财新记者表示。卓小勤也是前述熊卓为案的代理律师。


经济条件较为宽裕的马丽一直使用进口机器和耗材进行透析,效果很好。与大多数患者长期卧床休养不同,五年间,马丽一直坚持工作,还从一名银行业务员晋升为高级管理人员。


马丽的丈夫林立(化名)对财新记者介绍,北大人民医院肾内科于2008年11月颁发给马丽“自强不息”奖状,马丽的病例资料也被频繁翻阅,一方面成为医院鼓励患者的样本,另一方面成为医院及科室各项对外活动的宣传典型。


导致马丽死亡的却是一次小手术。根据病历记录,2011年6月22日,马丽因“慢性肾衰竭伴甲状旁腺素升高五年余”入住北大人民医院胃肠外科。6月24日做“甲状旁腺全切除+自体移植,双侧甲状腺部分切除术”,病程记录显示,“手术顺利,出血少,术中监测血钙水平稳定”。


6月29日,术后第五天,晚1时20分,马丽第一次疼痛呼救;2时45分,马丽疼痛加重再次呼救;3时之后有外科会诊查体和B超记录;3时50分,马丽出现窒息反应;3时57分,马丽进行切开手术清除血肿;4时30分,马丽被送入ICU病房,确诊为缺血缺氧性脑病,呈深度昏迷状态(俗称植物人)。45天后,马丽死亡。


在林立看来,马丽的死亡太突然,太惨烈,这让他愤怒。“因为外科床位不够,他们把马丽转到肾内科,平时外科大夫很少来看,我们求救两次,大夫都很久才到,耽误了时间。”据财新记者了解,北大人民医院外科位于6楼,肾内科位于18楼。


从马丽第一次疼痛呼救,到血肿明显肿胀,历时1小时40分钟。据林立称,期间马丽痛苦不堪,呼吸困难,血肿明显,前来观察的医生张鑫却说没事。病历记录显示,“3时,颈前区明显肿胀,大小约5cm×4cm,皮肤张力高。”


3时,张鑫发现肿胀后,建议查B超,37分钟后,有“急诊彩超”记录。林立称,在这37分钟里,“马丽先被推进住院部B超室,发现彩超机故障,又换到急诊室做彩超,再次延误了抢救的时机。”


做完B超,返回肾内科病房途中,马丽憋气症状加重。3时50分返回病房后,马丽突发窒息。3时57分,窒息7分钟后,马丽在肾内科病房,做切开清除血肿手术。

 

事后,林立曾咨询多位大夫。“别的大夫跟我说,如果及时把伤口割开,把血放出来,人能呼吸,就没事了。”林立分析,院方错过了四次机会,分别是:最初发现压痛就做手术, B超不耽误就做手术,做完B超就马上手术,窒息4分钟内做手术。林立说,抓住四个机会中的任何一个,马丽都不至如此。

 

整个过程历时两个半小时,林立认为,马丽已明显感到“压痛”,呼吸困难,并两次求救,在值班医生许峰缺位、实习医生张鑫误诊和中途B超耽搁的情况下,马丽“相当于被活活掐死的”,这让他决定“要为马丽讨个公道”。

 

马丽死亡后,林立到公安机关报案,要求立案被驳回。“公安机关要求做鉴定。”林立说,自此,他走上了长达三年的“控诉之路”。

 

鉴定之争

 

林立认为,术前,马丽工作生活能力正常,手术过程顺利,术后伤口出血,医院救治不力导致马丽死亡,医院应承担完全责任。

 

2012年6月,北京市西城区医学会出具《医疗事故技术鉴定书》,支持了林立的判断。其中指出:“医生对颈部血肿的判断和处理不及时是导致患者死亡的直接原因。”“构成一级甲等医疗事故,北京大学人民医院承担完全责任。”

 

但北大人民医院认为,患者本身还有尿毒症等基础病状况,与患者死亡也有一定因果关系,因此医院医疗行为不够果断积极是主要责任,而非全部责任。

 

2012年8月,在院方要求下,北京医学会受理此案,成立专家鉴定组,对争议部分进行再次医疗事故技术鉴定,认为基础疾病“与患者最终死亡有一定关系。”医疗过失是患者死亡的“主要原因”,“医方负主要责任。”

 

两份鉴定,差异巨大。林立认为,北京医学会有偏袒北大人民医院之嫌,在鉴定过程中曾有暗示性、诱导性提问,鉴定材料也未当面封存,存在篡改嫌疑。

 

医疗事故鉴定是中国医疗纠纷解决体系中的关键环节。由医学会组织进行的医疗事故鉴定,成员皆为医学专家,专业性非常可靠,但制度设计的公正性受到不少质疑。

 

例如,医学会与医生有着千丝万缕的关系,难以保证其中立;鉴定专家组对鉴定结果集体负责,无法追究鉴定者个人的责任;鉴定者往往也不会出庭接受质询。因此,侵权责任法专家、中国人民大学法学院教授杨立新便在其论著中称,医疗事故鉴定制度最大的问题就是“垄断经营”。

 

外科值班医生许峰是何时出现的,这成为衡量院方医疗过失是否严重的重要标准。

 

原告林立表示,从1时20分,马丽第一次呼救,直至3时57分,马丽做切开手术清除血肿,许峰都从未出现;实习医生张鑫曾应邀会诊,并做出误判,导致马丽一再错过抢救时机。

 

北京市执业医师与医疗机构信息查询显示,张鑫于2011年9月8日注册为执业医师,为马丽诊断时,张鑫尚未经执业医师注册。虽然当时张鑫已经取得医师资格证,但只有获得“医师执业证书”两证齐全,才能获得法律意义上的行医资格。卫生部规定,实习医生必须在上级医师指导下方可进行医疗行为,张鑫的上级医生正是许峰。

 

北大人民医院网站介绍显示,许峰,45岁,研究生文化,北大人民医院外科副主任医师。在介绍中,许峰是一名优秀的医生,曾完成腹腔镜手术近千例, 无一例医疗差错。在临床方面,门急诊年诊疗患者近千例,无一例医疗差错。

 

因牵涉此案,许峰于2013年12月4日被西城公安分局取保候审,2014年8月11日被西城检察院取保候审。

 

11月24日,许峰曾以被告身份出现在刑事诉讼庭审现场。许峰称,马丽不适期间,他正在急诊外科会诊,因分身无术,安排张鑫去观察,并叮嘱张鑫汇报现场情况,由自己做判断。他参与了第二次会诊和急救手术。但许峰无法出示任何证明,证明曾在急诊外科会诊,证明张鑫曾汇报病情,在马丽的会诊记录上,也是张鑫代其签字。

 

在法庭上,许峰多次表示,自己工作尽职尽责,看过的病人数千,从来没出过事故。“我承认这次事故是我经验不足,说我严重不负责任我不认可。而且我不知道张鑫没有执业资格证。”

 

原告林立一方提出,要求张鑫、肾内值班大夫郭飞、外科值班护士等目击证人出庭作证,以证明许峰从未出现、从未参与治疗,但证人未出庭。

 

在北京医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》中,专家分析意见认为:北大人民医院让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独自急会诊,违反了《医院工作制度》关于会诊制度的有关规定。

 

“实习医生”之惑

 

2010年,卓小勤曾代理“熊卓为案”,北京大学第一医院被判败诉,承担全部民事责任,赔偿死者家属75万余元。“北大系医院使用实习医生违规已有前例,还不引以为戒,这反映出北大系医院管理混乱,对患者极不负责。”卓小勤对财新记者说。

 

在医生制度上,“实习医生行医”早有争议。根据《执业医师法》,中国的医学生在毕业之后,要先经过一年的试用期,才能参加医师资格考试,获得《医师资格证书》。此后,还要进行注册,确定执业地点、类别、范围,获得《医师执业证书》。两证齐全,才真正具有符合法律意义的行医资格。

 

但在实际操作过程中,现在大量医院的实践均与《执业医师法》的规定发生冲突。

 

一方面,大量处于实习期的医学院毕业生需要接受临床学位培养。中国医师协会外科分会总干事、北大人民医院胃肠外科副主任姜可伟提出,张鑫并非没有执业资格,张鑫是正规医学院校毕业后,通过国家执业医师资格考试,具备执业资格,只不过在接受临床学位培养,未在医院注册。

 

北京积水潭医院院长田伟也表示,使用实习医生在我国是长期约定俗成的,也符合医学生培养规律,在日本,临床研究生可以办理临时医师执照,中国缺乏过渡医师资格制度,导致身份资格认证难题。“如果因为实习医生没有执照,就不应该判。”

 

另一方面,公立医院门诊量不断提高,医务人员不足,超负荷运转,导致实习医生参与治疗,甚至独立诊断越发普遍。“这不是北大系医院才有的,几乎三甲医院都或多或少存在,不出问题自然无人追究。”上述三甲医院肾内科医生表示。

 

12月3日,林立发布了《北京首例医疗事故罪被害人近亲属至媒体的公开信——刑事举报人或为犯罪嫌疑人翻案》。林立在信中表示,他并非针对许峰或张鑫个人,而是想“寻求真相”。他认为,马丽之死很可能是因为北大人民医院医师值班制度不合规而造成的,实习医生张鑫被安排为一线医生,医院为避免非法行医的责任,指使许峰顶罪。

 

北大人民医院的一个医疗单位,大约由五六个住院医师、两个主治医师和五六个副主任以上医师组成。所谓“一线”医师,即负责大量实际工作的住院医师,“二线”医师一般为主治医师,“三线”医师就是具有副主任医师或主任医师级别的医师。

 

长期以来,临床医学研究生被列入“一线”医生,工作在临床前线。2010年,北大系医院被控“非法行医”之后,临床医学研究生能否列入“一线”医生引发争议。

 

2012年,在西城区医学会医疗事故技术鉴定听证会上,许峰称自己是“一线”值班医生。因此,林立控诉许峰涉嫌“医疗事故罪”,在值班期间不履行职责,玩忽职守,放任实习期医学生单独会诊,造成误诊。

 

2014年11月,最近一次刑事诉讼庭审时,许峰改称,当天外科只有两名值班医生,他是“二线”医生,张鑫是住院医师。意为张鑫是“一线”医生。

 

林立认为,如果医院安排一名未取得医师执业证书学生作为“一线”值班医生,那么许峰的医疗事故罪就不成立了,北大人民医院应为其管理问题负责。

 

入“罪”之辩

 

医疗事故以刑事入罪非常少见,在北京为首例公开起诉案件,引发医学界和法律界的高度关注。


北京大学医学部卫生法教研室主任王岳表示,对于医患双方权利义务的调整与规制,集中体现在《侵权责任法》《医疗事故处理条例》和《刑法》中,三部法律分别从民事法律关系、行政法律关系和刑事法律关系调处各类医疗纠纷。刑罚作为整个法律框架的最后一道屏障,是最为严厉的法律制裁方法。可见,对于医疗纠纷中的违法行为,医疗事故罪是最为严重的终极处罚手段。“医疗事故罪在北京首次出现,体现出适用这一罪名的慎重态度。” 王岳说。

 

针对此案,医方律师认为,许峰对本案患者诊疗过程中,知识、能力、经验存在一定不足,但不应该承担刑责。根据2008年最高人民检察院、公安部联合出台《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定》,“从主观上来说,许峰对患者病情的判断存在一定过失,但这种过失应为一般性过失,并非重大过失,只有存在重大业务过失才能构成医疗事故罪”。

 

西城区医学会专家鲍鲁平也认为,许峰不应该承担刑事责任。医学是高风险职业,患者死亡与许峰经验不足有关。

 

中国医师协会法律事务部负责人邓利强则强调,本案缺乏确凿证据足以证明许峰存在严重不负责的情形,从疑罪从无角度,不应当对许峰定罪量刑。

 

中华人民共和国自成立至今有两部《刑法》,即1979年《刑法》和1997年《刑法典》。邓利强表示,在1979年《刑法》中没有“医疗事故罪”这一单独罪名,当时医生的身份是国家干部(技术干部)。因医疗行为的严重过失导致患者死亡或者严重残疾,如果要追究刑事责任的话一般比照“重大责任事故罪”或“玩忽职守罪”定罪量刑。1997年《刑法典》新入“医疗事故罪”,医务人员由于严重不负责任,造成就诊人死亡或者严重损害人身健康的,处三年以下有期徒刑或者拘役。

 

邓利强表示,医疗事故应不应该刑事入罪在当时就引发争议,最后定罪,为保障患者权益,最高三年有期徒刑体现了立法机构对医疗行为的职务过失犯罪还是秉持宽容的态度。

 

医学界对于医疗事故刑事入罪普遍持反对态度。主要观点是,医疗行业存在极大风险,若入罪门槛过低,医务人员就会畏首畏尾、保守执业、规避风险,不利于患者利益和医学发展。

 

上述三甲医院肾内科医生表示,在医患关系越发紧张的情况下,医生与患者的相处“胆战心惊”。首先是医生过于强调治疗风险,为避免患者及家属的失落不满情绪。其次是过度检查越来越普遍,为避免患者及家属“抓把柄”。另外,治疗程序越来越僵化,不敢冒险,不敢创新,担心患者及家属“找茬”。甚至在交流环节,医生们也是少言为妙,“言多必失”。长此以往,形成恶性循环,医者如履薄冰、难以前行,患者看病越来越“难”,越来越“贵”,双方的交流、信任度也在快速降低。

 

在一片反对声中,林立越发觉得自己孤独、弱势。“医院和医生不负责任、草菅人命,就不应该受到法律制裁吗?医疗行业惯用特殊性和高风险性为由要求完全司法豁免权,那么患者的利益谁来保障?怎么保障?”

 

三年间,林立几乎把所有时间精力都花在这个官司上,医院、公安局、检察院等相关机构,记不清跑了多少趟,所有的证据、鉴定、证人都要靠一己之力,他疲惫不堪。

 

在与医院的多次交涉过程中,面对阻力,林立极力克制自己的情绪,他希望通过法律手段,得到“公正的判决”。但在最近的一次民事诉讼案庭审结束后,林立情绪激动,与院方律师发生口角。“我原来觉得,医闹的人都太极端、太暴力,为了要钱和泄愤在闹事,现在,我真的很理解他们,作为个人,与医院打官司太难了。”林立说。

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