全面放开药品价格管制冷思路
导致现行药价治理模式失灵的直接原因是,它既不能为医生提供使用廉价药的激励,也不能有效抑制利益相关者规避政府管制。现行的政策环境依旧缺乏纠正扭曲的医疗卫生补偿与激励机制的改革举措。 
2014-12-22 10:56:20
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陈昊

本文来源于《E药经理人》2014年12月刊,作者系华中科技大学医药卫生管理学院药品政策与管
理研究中心研究员


据悉,国家发改委药价改革方案在系统内意见征求已经完毕,11月25日《推进药品价格改革方案》的征求意见稿开始向全行业征求意见。

药品价格市场化,业内呼吁已久,观点各异,但期待大于担忧。笔者认为,“全面放开药品价格管制”的期待固然美好,但需要更冷静的思考。与全面放开药品价格相配套的医保支付价呼之欲出,然而它的政策目标、实施环境尚待厘清。

无论将会有怎样的调整,业界都应从药品价格管制的内在规律上去把握国家药品价格管理政策的宏观走向,这对于企业参与市场竞争将有更现实的指导意义。

药价管制之所以能够有效降低药品的价格,关键在于这种管制要能够提供给医生和医院使用低价药的激励,同时最大限度减少利益相关者所能采取的规避政府管制的机会。

药品市场具有三个典型的特征:供方相对垄断、市场结构存在严重信息不对称和药品费用第三方支付。药品价格管制的目的一般包括:避免出现垄断性药价过高,让消费者受到不公正待遇;防止企业获得与成本不相称的暴利;有效控制药品费用快速上涨,减轻国家财政、社会保险基金和个人的负担。从这个角度看,对药品价格进行管制是政府天然的职能,是其所必须履行的社会责任。因此,任何国家都不可能放弃对于药品价格的管制,我国亦不例外。

世界卫生组织对药品的定价政策给出了框架性建议:国家应根据自身卫生体系和药品定价目的来制定药品定价政策;联合应用不同的药物定价政策,使制定和决策过程透明化;定价政策要有立法框架和规制管理的结构,要有技术能力支撑,并对药品的价格进行定期监测和评价。这一政策框架特别强调药品价格政策的逻辑性和可实施性,以此来判断一个国家对药品价格管制的成熟度。因此,世界上主要发达国家一般都通过建立干预药品价格的形成机制实现对本国药品价格的管理。

日本的医疗体制与我国类似,医药未完全分业,医院与医生收入的1/3来自药品销售。在政府价格管制下,药品总体价格水平持续降低。

日本药价管制的特点是它对列入社会医疗保险目录的所有15000多种药品都进行价格管制,几乎覆盖全部处方药;价格管制形式是政府直接确定药品的补偿价格,这个价格是社会医疗保险向医生、医院支付的价格,但在具体价格制定上,药企拥有完全自主权。药品补偿价格每两年调整一次,对市场实际价格的加权平均值与补偿价格之差超过合理范围的药品颁布新的补偿价格;实际价格(药品进价)低于补偿价格时,其差额部分全部由医生、医院获得;高出时,超出部分由患者自己承担。

由于日本实行全民社会医疗保险制度,所以一般来说,药企为扩大产品销售,都会尽可能将价格限制在补偿价格之内。而在实际价格低于补偿价格时,实际价格越低,医生与医院获得的收入就越多。因此,医生和医院很愿意使用低价药,而这必然诱导企业从低定价。最终,政府管制的结果是日本的药品价格持续下降。与此形成对照的是韩国,虽然政府于2000年实施医药分家,即医生处方强制性释出,但却造成了社会医疗保险药品支出大幅度上升,与预期结果相差甚远。

日本在以药养医的条件下,药价管制之所以能够有效降低药品的价格,关键在于这种管制能够提供给医生和医院使用低价药的激励,同时最大限度减少利益相关者(如医院、医生和药企)所能采取的规避政府管制的机会。

法国政府直接制定能够被社会保险报销的药品价格,不需要社会保险报销的药品价格则由制药公司自由定价。首先由透明委员会对药品进行临床效益水平评价(SMR),根据SMR的不同水平确定是否能被补偿以及补偿比例,定价委员会参照透明委员会给出的临床效益改善程度评价(ASMR)进行药品定价。同时政府与制药公司签订协议,药品的报销和价格协议每5年重新评估1 次。

在德国,制药公司可以决定药品的出厂价格。为控制药价,德国于1989年开始实行参考定价制度,旨在通过控制补偿来控制药品价格。参考定价制度的主要内容是将药品按一定标准进行分类,对每类药品都规定了最高补偿额,病人购买的药品如果高于同类药品的参考价格,那么病人需自己承担差额;如果购买药品低于参考价格,则按药品实际价格补偿。这样制药公司在自由定价的同时就要考虑患者的购买意愿,从而制定合适的价格。

实际上,这几个国家的药品价格管理机制都可以理解为,作为市场主体的制药企业自主决定药品价格并在自费市场上销售,但该药品一旦参与医保报销体系,无论是社会医疗保险或商业医疗保险,保险报销体系均执行“保险支付价”。这个支付价的制定依据、方式不一,但都是通过价格管制机构与药品企业谈判或协商而来。当一个国家的医疗保障机制为社会医疗保险主导时,参加价格谈判的机构是政府、社保基金管理者或其代理人;当医疗保障体系主要依赖于私人商业保险机构(如美国),价格谈判者则为商业保险机构,或者商业保险机构所指定的医疗福利管理机构(MCOs)或药品利益管理机构(PBMs)。各种医保体系所扮演的角色是药品团购代理人。若消费者是独立个体,则基本无法享受上述形式的药品价格折让。这种药品价格管理理念体现的是市场经济社会的商业原则。

以上这些发达国家控制药品价格的动机主要根源于其在社会公共医疗保险计划中的第三方付费者角色,价格受政府控制的药品范围自然也就限定于社会医疗保险所报销的药品。当前我国的全民医保体系已经建立,职工医保、居民医保和新农合医保将来必将整合为均等化的国民医保体系(俗称“三保合一”),医保将担负重要的第三方支付角色,其报销机制无疑可以参考上述国家的实践经验。日本的药品价格经验对我国药品价格管制思路有尤其重要的参考价值,但这项经验的适用范围是医保目录内的药品。



由于医院及利益相关者能够采取一系列的手段规避政府降价政策,从而维持药品虚高价格,导致药品价格管制政策目标并未实现。

与发达国家不同,中国政府管制药品价格的首要目的是控制医药费用,使过高的药价得到抑制,降低患者的医疗负担。启动管制的背景是,1988年到1996年期间,虽然制药行业和医院处于完全的市场竞争中,但是同期药品价格水平猛涨,患者医药费用负担极重。在这种情况下,中国政府从1996年开始恢复对药品价格进行管制。

纵观上个世纪90年代中期以来政府药价管制政策的演进路径,1996年国家颁布《药品价格管理暂行办法》,对生产经营具有垄断性的药品和临床应用量大、面广的少数基本治疗药品、预防制品以及一类精神药品、一类麻醉药品共计200个品种,实行出厂、批发、零售三个环节的政府定价;从2000年开始,国家医保目录3次扩容,纳入政府价格管理范围内的药品从最初的200种增加到目前的约2700余种;2005年国家发改委出台药品定价目录,按照处方药和非处方药,划分中央和地方的权限;2000年之前,国家对药品实行出厂、批发、零售所有环节的价格全管理;2000年之后,放开了药品出厂、批发环节的价格管理,只控制进入国家医保目录的药品最高零售价,实行三率(销售利润率、期间费用率、药品流通差率)控制,制药企业可以对政府定价的药品申请单独定价;2005年,国家发改委出台的药品差比价规则规定,成分相同的药品,在改变剂型、规格、包装后都必须按照规定的比价、差价执行;1999年开始,由医院自主采购药品转变为省级药品集中招标采购,药品零售价格实行中标价顺加加成率作价;2009年新医改全面启动,实施国家基本药物制度和基本药物零差率销售;2014年启动低价药目录政策。

从国家统计局自2001年以来公布的价格指数看,政府这些管制措施一定程度遏制了药价过快上涨趋势,但由于医院及利益相关者能采取一系列手段规避政府的降价政策,维持药品虚高价格,导致药品价格管制政策目标并未实现。

政府药价治理失败的根源并不单单是以药养医的医疗体制,还包括医疗服务的信息不对称、公立医院的营利性、医生的道德风险以及碎片化的管理制度。

我国药品价格管制失灵导致药品价格虚高的深层次原因在于扭曲的医疗卫生补偿机制。由于人为压低医疗服务价格,造成医疗机构高度依赖药品收入实现以药补医、养医;药品集中招标采购制度和药品销售加成率管制(包括差别加价和零差率)则遏制公开竞争的市场机制,倒逼药品企业依赖“高定价、高回扣”的方式进行隐性、扭曲的市场竞争;扭曲的激励机制鼓励医生使用价格虚高、能提供回扣补偿的药品。

现行药品价格管制模式在技术实施上有明显的缺陷,造成管制失范、失效。为鼓励企业进行药品研发创新,2000 年颁布的药品政府定价办法给予了创新药品定价上的优惠。但这一政策在实际运行中很大程度上异化为药企规避政府管制的避风港,大量“伪创新”药品通过申请单独定价规避政府降价。现行的单独定价政策存在着先天缺陷,如药品质量与疗效优劣界线模糊;赋予相关审批人员自由裁量权过大,审批过程缺乏公开、透明和监督,审批沦为寻租工具。

与此同时,药品价格的监管体系碎片化。中央和地方两级药品价格管理体制下,省级价格主管部门在业务上接受国家发改委领导,但在行政经费和人事任命上依赖地方政府,导致地方保护主义盛行,地方省级价格主管部门缺乏足够动力控制非处方药的价格,对药品生产企业上报的价格缺乏真实有效的测算和监管,导致地方企业自主定价药品和医保目录中非处方药品的价格普遍虚高。

行政主导下的医疗机构药品集中招标采购实施近14年,至今未能实现政策意图。药价虚高未得到缓解,返点与回扣未得到遏制,商业贿赂甚至进一步蔓延到招投标环节。加价率管制激励医疗机构偏好价格高或暗扣大的药品,低价药品由于缺乏对医疗机构、医生的激励而退出市场。2009年开始推行的省级集中招标采购,其“招采分离”饱受诟病,“二次议价”的存在则使集中招标采购沦为事实上的价格准入与权力寻租。

5年来的实践表明基本药物制度对药品价格的控制仍未达到预期效果。零差率销售表面上消除了15%的价格加成问题,但无法真正实现降低药品价格的政策意图,还会进一步扭曲基层医疗机构的药品购销行为,使盛行于二三级医院的商业贿赂行为,蔓延到医药购销原本已实现市场化的基层医疗机构。

与发达国家不同,中国药品价格管制的主要目的仍是抑制药品零售价与出厂价之间的不合理利润,而非控制由于第三方付费所引起的药品过度消费。

公立医院改革逐渐逼近深水区,但财政扩张年代已经结束,涉及公医改革核心问题的医疗卫生体系补偿机制短期内不会发生根本性的变化,对医院、医生扭曲的激励机制仍将大范围持续,以药补医的利益格局仍将在一定时期内普遍存在。这意味着我国的药品市场仍是不规范的过渡性市场。这意味着承认某些腐败行为仍是推高药价的主要力量,如,医生的不道德处方行为;制药企业的不道德定价策略行为;贿赂价格管理机构的官员或提交虚假生产成本信息行为;医院纵容医生不道德处方和医院本身的不道德的药品采购行为。我国药品价格治理政策的目标只能依旧聚焦于上述推高药价的主导力量。
与发达国家不同,中国药品价格管制的主要目的仍是抑制药品零售价与出厂价之间的不合理利润,而非控制由于第三方付费所引起的药品过度消费。

鉴于我国的全民医保体系其基本特征是“低水平、广覆盖”,这决定了现有的三个医保体系药品报销目录的局限性,它必然是一个深受医保资金池大小与可持续性制约的基本用药目录。这也意味着我国药品市场二元割裂现状的继续,一方面是数量有限的各种形式的医保目录药品,另一方面是数目庞大的非医保目录药品,后者更占据着公立医院用药金额的主要部分。毫无疑问,在这样一个市场,通过全面放开药品价格管制,让自由市场决定药价的政策是不可行的。

此外,导致现行药价治理模式失灵的直接原因是,它既不能为医生提供使用廉价药的激励,也不能有效抑制利益相关者规避政府管制。现行的政策环境依旧缺乏纠正扭曲的医疗卫生补偿与激励机制的改革举措,这意味着无论药品价格管理政策如何调整,它都改变不了驱使药价治理模式失灵的内在因素。这正是当前我国药品价格治理政策的困境所在。

虽然发改委将“全面放开药品价格管制”的消息广受关注,但其语境却被人忽略。

2014年福建省药品招标和三明医改所作的药品“基准价”尝试,以及坊间广为流传的医保支付价草案,才是“药品价格管制全面放开”背后真实的逻辑。

但这一政策所能实现的药品价格控制作用有待探讨。日、德、法等国采取参考定价固定补偿管控药品价格其实是在社会医疗保险制度下防范第三方付费所引起的药品过度消费,而我国药品价格治理的政策目标显然不仅仅局限在医保范围内的药品费用控制,药品定价失控风险更多存在于药品市场二元结构下的非医保药品,正是这部分药品构成了公立医院用药金额的大部分。它们是药品价格虚高最主要的体现者,也是药品价格治理的主要对象。基准价或参考定价固定补偿的存在,只能在医保药品目录范围内防范药品价格失控。因此,医保基准价或参考定价固定补偿的出现,并不能在全部药品范围内解决药品价格虚高、药品价格治理失灵的问题。如果全面放开药品价格,无疑,药品价格管制所期望防范的各种道德风险、社会公平受损等情形,将在非医保目录药品的范围内大量出现。所以实施药品分类分级价格管制仍是唯一现实的政策选择。

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