上一轮医改为何失败?一份被遗忘的报告
对于未来中国医改的方向,葛延风和他所领导的研究小组几乎起到了“国师”应有的作用,那就是提出顶层设计。 
2015-9-28 15:45:34
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本文转载自艾美仕

2005年7月,由国务院发展研究中心研究员葛延风主持的《中国医疗卫生体制改革》课题组发布了研究报告,葛延风就这一报告中得出的结论为——“我国医改基本不成功”。报告指出,当前医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下,因此得出结论,即医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的,违背了医疗卫生事业的基本规律。

研究表明,当时全国老百姓当中49%的人有病不敢去医院,29%的人该住院不住院,80%—90%的医疗消费完全由患者个人负担,而各方面反映看病难、看病贵的问题已经充分说明了医疗改革的“不成功”。此后不久,新华社又公开发表了原卫生部部长高强在原卫生部的形势报告会上所做的《发展医疗卫生事业,为构建社会主义和谐社会做贡献》专题报告,报告中提到,此前的医改问题多多,不能算成功。由此,社会舆论对医改前途的社会关注日益升温。

旧医改来源于“非典”

中国的医疗卫生问题一直是一个社会热点,“非典”的爆发进一步加剧了社会各界对这一问题的关注,有关研究工作也正在加速开展。早在2003年初,国务院发展研究中心社会发展部就与世界卫生组织北京代表处达成“中国医疗卫生体制改革”合作课题的研究意向。由葛延风牵头的这一课题组的研究重点是,对新中国成立以来医疗卫生体制在建立、发展、改革等各方面所取得的成绩及存在的问题进行一次总体性的评价和反思。在此基础上,也对今后的中国医疗卫生体制改革,提出了框架性设想。当时,以葛延风为代表的一批学者,形成一种观点,计划经济时代,中国以不到GDP3%的财政收入,解决我国基本的医疗需求。

但是,自从改革开放以来,我国在财政上把公立医院完全推向了市场,变革的基本走向用一句话概况就是逐步商业化、市场化。据日后一些专家的分析,在改革开放之前,中国公立医院60%的成本都是财政拨款,而改革之后,几乎60%—70%的经费都是要靠医院自己赚。在这个阶段,公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构,都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。归纳起来,就是整个医疗卫生服务逐步走向商业化、市场化的服务方式。在当时,医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。在城镇地区,医疗保障保险制度所覆盖的人群大约有1亿人左右,不足全部城镇从业人员的半数;在农村地区,则只有全部人口的10%左右。另外,无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。

研究报告指出:商业化、市场化走向的体制变革的成效主要在于:在供给方面,医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长,技术装备水平全面改善,医务人员的业务素质迅速提高,能够开展的诊疗项目不断增加。此外,医疗服务机构及有关人员的积极性,内部运转效率有了普遍提高。部分社会成员特别是富裕群体的医疗服务需求也得到了更大程度的满足。

但体制变革所带来的消极后果,主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。在公平性方面,不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国列188位,在191个成员国中倒数第四。

公平性和宏观效率的低下,导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康,也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题;多数居民在医疗问题上的消极预期,已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往,不仅影响经济发展,而且会危及社会稳定以及公众对改革的支持程度。


图:国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风

第一代“国师”留下新医改顶层设计

如今的医改从头到尾,也有几位“国师”在主持与参与,但讨论旧医改失败的学者之中,对日后新医改影响最大的学者,当属主持研究报告的当属国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风。

从新医改的进展来看,很多观点的设计都符合葛延风的建议,也就是说,如今的新医改几乎是按照葛延风的观点去实施的。虽然日后有很多“国师”风起云涌,都没有获得葛延风那样的影响力。葛延风在舆论上的影响不如日后的几位,但是,他的观点至今依然有重要的参考意义。

葛延风认为:与一般消费品不同,大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。更具体地说,在服务供给层面,过度走向商业化、市场化,必然导致布局不合理,降低服务可及性、干预重点和技术路线选择走向高段,降低卫生投入绩效以及服务价格攀升等一系列问题;在需求层面,服务需求逐步演变为私人消费品,则必然带来部分社会成员无力求医的问题,并会带来诸多社会矛盾,全社会的健康风险也会进一步加大。这可以说是早就被国际上的理论和实践证明了的。

对于中国未来医疗卫生体制改革的原则和方向,葛延风给出了一些建议。他认为两条原则必须坚持。一是要追求公平,要确保所有社会成员都能够得到基本的医疗卫生服务。这是促进社会稳定和发展的需要,是建设和谐社会的需要。同时,实现医疗卫生事业的公平,确保所有社会成员的基本健康,对于降低全社会的疾病负担,对于稳定城乡居民生活预期,进而拉动消费,促进宏观经济增长意义也都是非常重大的。二是要强调卫生投入的绩效。现在很多人关注比如医疗服务机构能否盈利等所谓的“效率”是不对的,真正要关注的应该是医疗卫生投入的健康绩效和健康结果。也就是,在有限的全社会卫生投入水平下,如何能够使全民族的健康水平获得最大限度的提高。评价医疗卫生体制及有关改革是否成功的标准也只能是这两个方面。

对于未来中国医改的方向,葛延风和他所领导的研究小组几乎起到了“国师”应有的作用,那就是提出顶层设计。如今新医改推动的很多顶层设计的关键内涵,与他当初的建议都十分吻合。这位医改“国师”的建议主要体现为以下三方面:

第一,打破城乡、所有制等各种界限,建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。建国以来,中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设,一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中,必须打破城乡、所有制等界限,建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平,保障全体公民的基本健康权益,也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突,还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革,以及多种经济成分共同发展等形成的障碍。更为重要的是,通过城乡一体化的医疗卫生体制建设,可以真正增进对农民权益的保护。

第二,要划分医疗卫生服务的层次和范围,实行不同的保障和组织方式,突出重点,合理利用医疗资源,合理实施政府与市场、政府与个人之间的责任分工。虽然中国自改革开放以来经济增长很快,医疗卫生支出占GDP的比重也在不断增加,但必须认识到,我们目前所能够投入到医疗卫生领域的资源还是极为有限的。前面谈到,很多发达国家人均卫生支出都在2000-3000美元甚至更高,而中国目前的人均GDP才刚刚超过1000美元,换句话说,即使我们把全部财富都投入到医疗卫生领域,都无法达到发达国家的水平。在这种情况下,就必须考虑将医疗卫生服务分层,突出对基本需求的服务,突出成本低、健康效益好的服务。另一方面,虽然要充分强调政府责任,但很显然,所有医疗卫生服务及筹资责任全部由政府承担也是不现实的。虽然不能将医疗卫生事业全面市场化,但在实践证明可行的领域也是可以引入市场和竞争机制的。所以,要合理实现政府、市场之间以及政府和个人以及社会组织之间合理的分工。而要实现合理分工,基础也是要合理划分医疗卫生服务的层次、范围。

第三,要注重医疗卫生服务机构的改革。在医疗卫生问题上,医疗服务的提供者居于非常特殊的位置。无论是防病还是治病,无论是检查还是用药等等都是主要靠医疗卫生服务机构以及医务人员来完成的。因此,医疗服务机构和服务工作者的行为对于医疗卫生事业的绩效有着决定性作用。这些年来,中国医疗卫生领域之所以出现越来越多的问题,百姓的不满越来越多,与医疗服务机构行为严重偏离公益目标密不可分。而之所以出现这些问题,关键在于组织和管理方式选择出现偏差。所以,必须对医疗服务机构的组织运行方式进行全面改革。

对旧医改的总结与研究,无疑能够给新一轮的医改带来一定的启发,起到承上启下的总结性作用。要取得医改成功,某种意义上,与其说是在于新旧方案之“脱胎换骨”,倒不如说是在于不同部门利益的进一步厘清和捋顺。

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