朱恒鹏:城市公立医院改革的亮点和突破口
改革方案少见地给出了相当精细的考核指标和时间表,并有两个突出亮点;但要实现文件中提出的医改目标,需要抓住问题根源,扫除病根,这还要从三方面入手。 
2015-5-19 15:25:04
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朱恒鹏

本文转载自财新网


5月17日国务院发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》,这份近万字的重量级文件对城市公立医院未来两年的改革方向提出了详细的规划,并少见地给出了相当精细的考核指标和时间表。如果这份医改方案落实到位,将成为近年医改僵局迈出的重要一步。


《意见》中提出多个改革目标,包括破除以药补医机制、改革公立医院管理体制、强调公立医院的公益性、建立符合医疗行业特点的薪酬制度,以及构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,确为中国医改应该实现的目标,而且这些目标非常清晰明确。更重要的是,《意见》同时为这些改革目标提出了相当精细、量化的考核指标和时间表,如2017年城市医院药占比降到30%左右等等。此前医改文件多以原则性意见为主,目标正确但失之于过于抽象,事后考核评估模糊,可操作空间过大。与之相比,此次文件的政策目标和考核指标清晰、具体,对政策执行者构成了实在的落实压力,确实是一个显著的进步。


具体而言,《意见》提出的改革方案中有两个突出亮点。


第一,提出加强医院信息公开,建立定期公示制度,发挥社会监督和行业自律。完善的公开信息披露制度能促进医院自律机制的建立,也是在目前中国以公立医疗机构为主的医疗服务供给格局没有大的改变之前,政府提高对公立医院的管理水平,同时显著降低行政成本的高性价比手法。比如可以要求公立医院按季度公布用药金额前二十名的药品名、生产厂家、价格、金额,以及处方医生的姓名等信息。我们相信,这个成本极低操作非常简单的信息披露指标,比取消药品加成更能有效遏制大处方和药品回扣现象。如果这一政策能够落实,到2017年医院药占比降到30%左右的目标完全能够达成。


第二,提出逐步实现编制备案制,人员从身份管理转向岗位管理,定编定岗不固定人员。“定编定岗不定人”早在2010年安徽医改中就已提出,即编制总量只是政府管理公立医院的一个数字,具体到每个员工并不存编内编外身份,以及由此带来的待遇区别,可惜安徽医改并没有落实这一改革目标。当年推不动的地方改革如果能在这轮全国性医改中落实,无疑是事业单位改革的重要一跃。


有了明确的目标、量化的考核指标、两个重要改革抓手,这份城市公立医院改方案的落地让人多了许多期待。然而,也同样因为有了具体的量化指标,存在执行者应试突击、把改革目标当成改革手段的风险。例如,预约转诊占公立医院门诊量20%这一指标,政策本意是为了提高基层的诊疗能力和活力,真正实现社区首诊和分级诊疗的改革目标,建立社区“守门人”制度。但这一改革目标的实现颇为艰难,需要好医生从三级医院流动出来,需要社区医疗机构充分获得经营自主权、用人自主权和分配自主权,社区医疗机构必须放弃事业单位体制,显然这需要真正意义的体制改革,需要有壮士断腕的决心和魄力。当然也可以采取一些没有实质改革投机取巧完成这个指标的办法,比如规定不通过社区预约转诊不给医保报销等方式,强迫患者去社区开转诊单走过场,20%的指标完全能够完成,但除了给患者增加麻烦进一步加剧看病难和贵外,没有什么正面效果。


因此,要实现文件中提出的医改目标,需要抓住问题根源,扫除病根,可以从以下可操作的三方面入手:


第一,痛下决心,废除编制身份制度,实现医生自由执业。编制身份对医生的笼络和束缚,是公立医院行政垄断地位得以维持的重要原因。要释放医生的人力资源、充分调动医生的活力,建立规范透明的医生薪酬机制,需要在制度上斩断编制身份这条金镣铐,实现医生自由流动,进而由此实现公开透明的“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”机制。《意见》中已经明确提出虚化编制的改革要求,此处改革其实可以更坚决利落,采用“老人老办法,新人新办法”这一策略,新入职医务人员全部没有编制身份,待遇差别完全取决于个人能力和贡献而非编制身份差异,尽快建立自由流动、个人声誉机制完善的医生人力资源配置机制。现有在编人员编制身份不废除,不会反对这一改革,新进入医疗机构人员全部没有编制身份一说,完全公平,新人也不会反对。


第二,打破公立医院垄断,积极培育民营医疗机构,尤其是民营社区医疗机构。在目前90%的市场份额掌握在公立医疗机构手中的情况下,政府管理公立医院力不从心并不意外,在人才选拔、薪酬标准、绩效考核方面,政府都缺乏可参照的清晰标杆。一旦市场上有了足够强大的民营医疗机构,以上指标都能在市场中自动生成,缓解了政府与公立医院之间信息不对称的问题。在充分竞争的市场中,公立医院被逼着必须好好干,患者拥有的选择权是最为有效也最为严厉的奖惩机制;有了市场树立的清晰标杆,政府判断公立医院表现优劣也容易得多。


第三,信息披露制度必须落到实处,这一条没有任何技术困难,只需要决心和魄力。国有事业单位效率低被诟病已久,但原因并非没有好的管理措施和规章制度,而是无论多么好的管理措施和规章制度,结果都是经常飘在纸面上,大家心照不宣地阳奉阴违。光天化日之下没有见不得人的东西,仅仅一个规范的信息公开制度,就足以让公立医院的管理规范上一个大台阶。

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