从施罗德到默克尔,德国医保开始“控费”战争
德国模式与欧美其他极具代表性的医疗模式有很大的不同。 
2015-9-30 15:59:03
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E药脸谱
本文转载自艾美仕

“人生病了最怕什么,最怕没有医疗保险。”这不是广告,而是一位德国专家在向人们介绍德国法定医疗保险时的开场白。在德国,几乎所有有收入的人都参加了医疗保险,不同的只是高收入者可以自己选择是参加私人医疗保险还是参加法定医疗保险,而低收人者则必须参加法定医疗保险。在德国模式下,凡是参加法定疾病保险后,无论缴费多少,都将获得同等的医疗服务。对符合参加法定医疗保险的参保义务人,其家庭和未成年子女可自动成为被保险人,不需缴费即可享受同等的医疗保险服务待遇。

德国模式与欧美其他极具代表性的医疗模式有很大的不同。德国医保模式是代表着国家强制下以国民参与为主的医保模式,这既与美国商业化医疗模式不同,也与英国全民福利医疗模式不同,由于该模式覆盖面广和注重社会公平,目前世界上已有100多个国家采用了这种模式。此外,世界各国十分感兴趣的就是,德国在控制费用上的能力远远强于英国、法国。而这些经验,对于深受医疗费用日益增长困扰的国家来说,这无疑是一种价值连城的福音。

“政事分开”的另类模式

德国是世界上最早实行强制性社会医疗保险的国家之一,至今已有100多年的历史了。二战后,德国政府颁布了一系列法规,使德国医疗保险系统成为一个完整的体系。虽然参保人参加的是强制医疗保险,但是待遇却没有差别,任何人参加保险,尽管参保份额不同,享受的待遇都一样。

德国社会医疗保险系统的特点是多元化,政府不直接参与社会医疗保险的管理,也不进行干预,只负责制定法律框架。所有医疗保险机构都是实行自我管理的非政府机构。为保证机构的正常运转,大都成立有理事会,理事会下设立一个由专家、雇主代表、工会代表等参加的决策机构,这既保证了上下的沟通,雇主也可了解到法定医疗保险费用的使用状况,使雇主及时缴费,工会和雇主还可以通过这种方式直接进行对话。

德国实施政事分开的运作制度决定了政府不直接参与法定医疗保险的实施和管理,因此政府没有统一管理医疗保险的机构,也不实行统一的医疗保险费率政策,费率的高低由各类保险公司自行确定。据了解,目前德国法定医疗保险的平均费率为投保人税前收入的13.4%,由雇主、雇员双方各承但一半。

依据法律,社会医疗保险公司不隶属于政府,而是具有法人地位的、按公司法管理的机构。除了七大社会医疗保险公司外,德国还有300多家企业医疗保险公司,以及一些医疗保险互助组织。按照规定,如果一家大型企业想直接管理本企业职工的法定医疗保险,它可以向政府有关部问申请,成立企业医疗保险公司。

医疗保险机构对医院和诊所医生实行合同管理,一旦出现纠纷,由法院进行处理。此外,医疗保险机构对合同的履行负有监督检查职能,如果发现问题可以采取必要措施。医疗保险机构与医院及门诊医生费用的结算采取的基本是病历包干,即对一些常见病规定了费用标准,超过规定的标准,必须得到医疗保险机构的认可,否则,超过部分只能由医院自己消化处理。投保病人门诊是由诊所医生处理,诊所医生治疗后开出药方,病人凭药方到药店购药。医疗保险机构不直接对诊所医生进行费用结算,而是通过保险医生联合会进行费用结算。

控费新招不断,施罗德改革救急

德国的医疗保险体制曾被德国人引以为骄傲,并为许多国家所效仿。但这套行之有效的保险体制发展到现在却出现了不少问题。究其原因,主要是过分追求团结互助的宗旨使得健康保险如同吃大锅饭,投保人、医院、药房、保险公司任何一方都没有降低医疗费用的意识,医疗费用年年长,保险费率也年年增。目前,收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度,法定医疗保险公司赤字严重。

为了解决费用增长的问题,当时采取控制费用的措施。德国原来的医疗保险制度在治疗特别是在住院问题上,是由医生、医院来决定。医生开的药,医院住的病人都要由联邦地方医疗保险机构付钱。但是,费用的增长很快就难以控制。在1996年,德国开始试行“病历包干”标准,即对一些常见病种设立费用标准。如胯骨手术,核定治疗费的标准是2000马克。如果超过该标准,必须得到医疗保险机构的认可,否则超过部分只能由医院自己消化处理。

在2004年,为了进一步控制费用,德国前施罗德政府开始实施《法定医疗保险现代化法》,对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行大规模革新。坚持团结互助、社会共济的基础之上,增强国民对医疗健康的“自我责任”:一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划,另一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。

更重要的是,德国政府开始加强了对医疗机构的管理。旨在控制不合理的经费支出,形成政府主导下的补偿机制,为控制不断增加的医疗经费起到了约束作用。此次改革实现了医保费用支出在一年后降低3.3%的目标,多数法定医疗保险公司开始扭亏为盈,竞争意识增强。

然而,收支失衡的问题依然没有解决。伴随着近年来经济发展缓慢,人口结构发生变化,医疗费用不断上涨。尽管政府一再提高医疗保险费的缴费比例,但其增长速度仍然赶不上医疗费用开支的增长速度。而且,法定投保人数由于失业人数的不断增加出现明显下降,导致许多法定医疗保险公司赤字严重。截至2003年亏空已达25亿欧元,到2004年,整个医疗保险系统濒临破产。看来小修小改并不解决问题,大规模改革势在必行。

亏损在所难免,默克尔改革起步

施罗德政府之后,德国政权转移到政治立场“中右”的默克尔手中。在默克尔上任之初,德国公共卫生部门的官员就表示,德国医疗保险账户正面临亏空问题:到2017年,亏空的金额将会达到100亿欧元(约合人民币826.45亿元)。默克尔大联合政府成立以来,执政的联盟党和社民党就深化医疗卫生体制改革举行了多次谈判。很快,两党就改革框架达成协议,出台了《医疗改革要点》。德国联邦卫生部根据《医疗改革要点》起草了医疗改革的法律草案,目前正等待表决通过。

以2007年4月1日实施《法定疾病保险———强化竞争法》为标志,德国开始了新一轮的医改,通过医疗系统的结构性改革,为国家节省大量资金。改革方案主要涉及:将医疗保障覆盖到全民;改善医疗服务的提供,注重用药的经济性,通过法律限定最高药价;成立一个国家性质的法定医疗保险机构联合会,目前的253个法定医疗保险机构将适当合并,实行自我管理;改革融资方式,创建卫生基金。

其中,最为关键的是要求从2009年1月1日起设立一个健康基金。设立后法定医疗保险机构只能从这个基金中领取每个医疗参保人的、统一数额的医疗保险费(约170欧元/月)。此外,从2011年1月起,医保费将从占工资总额的14.9%上涨到15.5%。

此外,降低药品价格也是降低医疗费用的办法之一,从2009年开始,德国药品价格就开始全面下降,非处方药价格均降2.4%。2010年1月至2011年12月,药品价格下降平均值甚至高达3.6%。

总体上,新医改有如下特点:追求公平,对所有居民都进行强制性医疗保险,员工的医疗保险是由雇主提供,员工家人也能得到相应保险;强调效率,医疗服务领域引进更多的竞争机制,不管是私人的还是公共的医疗机构,都对所有人公开;讲究团结,建立一个公共医疗卫生基金,以统一全国范围内的法定医保费率,平衡人口不均衡地区的医疗费用风险;加强国家作用,也强调个人责任。

虽然默克尔在费用控制上采取了一系列的措施,但是,新一轮医改还存在一些问题而受到有关方面的抗议。反对党质疑改革的公平性,各地医疗界人士举行了大规模的示威抗议,医保公司和医疗行业协会也纷纷发表联合声明加以谴责和抵制。由此看来,德国的医疗制度改革是没有终点的。
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