【年度观察】医药价格放开切忌单兵突进
如果只是简单地将医疗服务与药品的定价职能从发改委转移至医保部门或任何其他行政部门,医改不会有任何实质性的改变。医疗卫生体制改革是系统性工程,单兵突进只会造成行政资源的浪费。 
2015-1-14 11:10:50
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朱恒鹏


本文来源于《E药经理人》2015年1/2月刊,作者系中国社科院经济研究所微观经济研究室主任


近日,媒体广泛报道,国家发改委拟取消价格司医药价格处,逐步放开医疗服务及药品价格,改由医保经办机构与医疗机构谈判定价。这无疑是新医改启动以来最为重要的几个改革动作之一。但同时,也对医保部门涉入医药价格形成机制提出了新的考验。过去弊端重重的医药行政定价机制退出历史舞台后,医保体系如何在改革中发挥新的杠杆作用,解决医疗卫生体系多年沉疴,值得即刻予以重视。

如果只是简单地将医疗服务与药品的定价职能从发改部门转移至医保部门或任何其他行政部门,医改不会有任何实质性的改变。医疗体系长期为人诟病的“以药养医”,深层原因在于公立医院长期垄断,没有形成竞争性的医疗服务市场,无法形成医生的市场化收入,使得医生只能作为事业单位职工,按照一系列行政条文规定的标准,领取和公务员及其他事业单位员工大致相同的薪酬。由于医疗行业薪酬收入明显低于国际标准,医生转而倚靠药品回扣增加个人收入,甚至药品回扣成为医生收入的主要来源。其根本原因是机关事业单位人事薪酬制度不符合医疗卫生行业特征。

因此,发改委剥离医药定价职能后,接棒的医保部门应该着力于建立新机制,推动竞争性市场形成,建立适应医疗行业特征,即优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬的人事薪酬制度,这才是改革的核心所在。

价格改革是套组合拳

仅仅针对医疗服务和药品,让医保经办部门和医疗机构谈判定价,只是这项改革要求的一部分内容。更重要的内容在于,医保要设计出符合医疗行业特征的付费机制,让医保付费方式代替过去的行政手段,在市场化的机制下决定医生的收入获得方式及收入水平,进而影响医生诊疗行为,让医生通过医疗服务而不是药品回扣获取合理、合法的收入。具体付费方式包括各地都有所试点的按人头、按病种付费等,医生的劳务价值应在新型付费方式中体现,并且以薪酬、医保直接给付等方式落实到医生个人。在此过程中,事业单位人事制度和公立医院财政补偿机制也要做出相应的改革予以配套。

人事制度方面,要积极推进公立医院医生的养老保障社会化,解除医生在不同医疗机构间流动的后顾之忧,通过医保对医疗机构支付的一视同仁,医生可以自由地选择是在公立医疗机构还是在非公立医疗机构为医保患者服务,获取来自市场机制下医保的收入;医保支付要考虑医生提供服务的多样化,为医生自由选择提供或全科或专科、或门诊或住院服务制定合理、适宜的支付机制;在医生继续教育、职称评定、教学科研方面,考虑非公立医疗机构医生的发展需求,更多发挥行业协会而非行政部门统筹协调作用。

财政补偿方面,需停止部分地区仍在补偿人员经费的做法,并厘清现有财政补偿政策造成的公立、非公立医疗机构间的不平等竞争,转而通过财政投入基本医保基金,通过医保基金向不同所有制医疗机构一视同仁购买服务,营造公平竞争的市场环境,限制公立医疗机构无序扩张的同时,支持非公立医疗机构发展,尽快推进竞争性市场的形成,为医保经办机构提供日益清晰的医疗服务市场价格。在医保基金购买服务取代财政直接供养机构的同时,医保经办机构要针对医疗机构不同职能制定多样化的支付方式,改变此前社区所获补偿低、医院所获补偿高的格局,推动门诊在社区、住院在医院、双向转诊的分类诊疗体系形成。

如上述政策可以一一落实,一个理想的结果是,越来越多的医生愿意离开公立医院,去往非公立医疗机构执业,包括个人开设诊所等。这也与世界上其他发达国家及地区以非公立医疗机构为主流的医疗服务格局相符。非公立医疗机构的发展将为公立医疗机构的治理、监管都提供客观的参照系,进而倒推公立医疗机构的法人治理机制改革。



不可否认的是,这一改革“组合拳”对医保精细化管理也提出了更高的要求,而我国医保经办机构长期存在经办力量不足的问题。在此过程中,应加大对商业医保参与社会医保经办的支持力度,包括允许商业医保机构和社会医保经办机构同时提供医保经办服务,让参保人自主选择经办机构,通过竞争与合作,既增加医保经办服务的供给,也提高整个经办体系的效率与能力。

医疗卫生体制改革是系统性工程,单兵突进只会造成行政资源的浪费,也对改革推进无益。在建国之初,计划经济时代,公立医疗机构作为财政全额“包养”的事业单位,人事、财政、物价、卫生等相关部门针对其有一整套的政策设计,彼此之间又相互照应相互匹配,包括有意将医疗服务价格定低、通过财政补偿弥补医院收入等,尽管这套体系已经不能适应今天的社会发展需求,但在经济发展水平落后、民生匮乏的当时,正是通过政策间的相互配套,解决了那个时代国民的就医需求。新一轮“医改”,同样需要各个部门积极的改革与配合,不仅包括转变部门自身的职能,也要考虑其他相关部门改革的需要,方能推动改革的实质性进展。

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