最近很火的PBM究竟是啥,为什么会被美国人民吐槽?
最近PBM(Pharmacy benefit management,药品福利管理)在中国突然热起来了,出了很多模型和概念。 
2015-2-12 9:33:45
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E药脸谱

本文转载自奇点网


最近PBM(Pharmacy benefit management,药品福利管理)在中国突然热起来了,出了很多模型和概念。奇点糕分析主要原因大致有三点:第一,政府频发促进商业保险发展的利好政 策,给大家商保马上要热闹起来的感觉。恩,不是错觉;第二,国家基本医疗保险控费压力陡增,发展商保经办也已经提上文件,给大家医保要加大控费工具采购的 感觉。也不是错觉;第三,药品价格改革箭在弦上,谁能在新的药品价格体系中掌握一些筹码,这事儿大家都关心。所以PBM作为美国处方药福利管理最大的操盘手,自然会被中国市场学起来。

 

PBM机构究竟干啥?

我们先看看这个机构诞生的背景!在美国包括联邦医保和商业保险在内的众多第三方付费机构,都希望在保证医疗质量的前提下控制医疗费用。对于在医院和 诊所发生的诊疗费用,可以用DRG和CPT控费,但是由于美国实行医药分开,住院之外的用药都需要在药房购买,而这些药中有75%是处方药,所以保险公司 需要用一种方法控制药品的价格,同时倡导使用低价效优的药品。

美国是一个充分信任市场的国家,所以药价主要靠市场调控,而不是政府定价。那么保险公司如何才能遏制药厂漫天要价呢?他们有一个重要的筹码是医保目 录。如果一个保险公司有足够多的参保人,那么他就有足够的筹码去谈判:如果你小子卖的太贵,我就不让你进我们的目录,几百万人就不会用你的药!当然这只对 有竞品的药有用,如果一个药品是专利独家药,那漫天要价你也没脾气。另外,由于零售药店是实际交易发生的地方,所以保险公司也有必要在药店这个端口限价, 限价的方式就是跟药店协商签约。为了争夺客户,各个保险公司针对某种药品让用户自付的价格基本相同(copayer), 所以对于有保险的用户,买处方药主要是看哪个药店更便捷。对于保险公司来说,如果他的议价能力强一些,那么他支付给药店的钱就会少一点。所以PBM机构最 核心的功能是作为一个多方利益的协调方而存在,而它最适合的土壤是美国这十分分散的保险机构主导的医疗市场。

在上世纪七十年代,PBM的雏形就出现了。他们开始的工作只是帮助保险公司手动处理账单,后来用信息化的方式开始承担处方药数据的管理,进而聘请药 剂师、有威望的医生等等一起帮助保险公司制定报销目录,同时也开始承担和药厂及药店议价的工作。一步步,以上提到的这些原本属于保险公司的业务逐渐都过度 到了PBM机构。由于PBM有和药厂议价的能力,所以他可以拿到更低价的药品,于是他们就陆续开展了直接针对用户的药品邮寄业务;同时他们有了和药厂议价的能力,于是自己也开始涉足零售药店。渐渐地,PBM机构的触角越来越丰满,权利越来越大,这个原本要站在支付方帮助雇主省钱的机构已经实现了比雇主更大 的收益。这一点我们可以从美国目前最大的PBM公司Express scripts 2013财报感受一下:

数据明白显示,Express scripts 2013年净利润比2012年增加了41%。2012年,Express scripts 以291亿美元收购了另外一家PBM公司Medco Health Solutions Inc,一跃成为美国最大的PBM公司,覆盖人口达9000万。紧随其后的是CVS caremark , 覆盖人口8500万(药品零售商CVS于2006年收购了当时的PBM公司caremark Rx, 改名CVS caremark). 市场份额前三甲的公司占据了90%左右的市场份额,看看下图:

 
当然,PBM机构除了以上功能之外,还有诸如帮助医生合理用药,收集用药反馈,促进健康管理等等的业务模块,但是其核心业务本质仍然是处理保险、药厂、药店之间的利益关系。

美国人民为什么吐槽PBM?

我们看看PBM的盈利模式,除了雇主每年支付的管理费之外,邮寄药品业务也是他们主要收入之一,另外最被质疑的一块是“spreading price and rebates”,即溢价和回扣。这两个东西具体是怎么操作的呢?先看溢价。我们知道PBM有一个看似美好的职责,就是代表支付方和零售药店议价,比如某种药品议价的最终结果是80刀,用户自费(copay)20刀,然后PBM垫付给药店60刀,但是最后,非常关键的一步是,PBM给保险公司的账单上可能写着100刀,这样他们就可以从中赚取40刀(即溢价)。那么问题来了,保险公司傻么?有点傻但也不尽然,如果保险公司不雇佣PBM和药店议价,那么他有 可能需要报销110刀!所以这是一个非常神奇而纠结的结果。

再看折扣。我们知道PBM可以和药厂议价,比如同种疗效的药一共有四种,价格也不分上下,那么PBM让谁进医保目录呢?谁给的他们的折扣多,就让谁进!这就是备受诟病的rebates。关于PBM的操作方式,大家可以看看youtube上一个哥们儿的视频,讲的很详细; 另外有一个叫phil的大叔也自己拍了几个非常CUTE的短片来讽刺PBM。这两个视频都在下文,想看直接戳。所以当中国媒体对PBM控费的各种功劳称赞不已时,美国媒体中其实有很多质疑的声音,大家有空可以翻翻看。



PBM的操作方式



phil大叔讽刺PBM

 另外我们可以从另一个角度看看PBM的本质,这里会涉及美国药品零售巨头walgreens。2010年,walgreens和PBM机构CVS caremark公开撕脸,看公告上的大意是CVS的零售药店通过CVS caremark 来打压竞争对手walgreens。看walgreens的公告,感觉他们很无奈但是挺有骨气的,但是CVS的回应完全是一副“你胡说八道没救,但是我好 心还可以跟你谈”的样子。当然walgreens没理他那茬。后来在2012年,walgreens又因为类似的原因和美国最大的PBM机构Express scripts撕脸,然后ESI的态度大概是“我老大你不想玩滚远”。其实walgreens曾经也有自己的PBM业务,但是可能人家觉得应该专注于药品 零售,于是就在2012年给砍掉了。所以walgreens还是和CVS,以及ESI的气质很不一样的。
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