范晶:互联网或许可以重构医疗组织形式
远程医疗和互联网医疗概念怎么分? 
2015-4-14 15:20:51
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范晶

本文转载自奇点网


今天我讲的题目是互联网医疗和远程医疗。主要讲三个内容,一是就相关概念给大家作一个分析,包括远程医疗和互联网医疗;二是讲一下远程医疗发展的现状和典型案例;三是讲一下远程医疗发展的政策。

远程医疗和互联网医疗概念怎么分?

远程医疗这个词之所以非常火,是因为有互联网医疗这个词。大家都知道,互联网在最近一些年发展非常快,互联网和医疗的结合产生了很多新的服务方式和商业模 式。实际上大家关注远程医疗并不是关注远程医疗,可能关注更多的是关注互联网医疗,但实际上这两个概念在我们看来有很大区别。

对于远程医疗来说,行政部门来看,它是有特殊含义的,特别是从法律定义的远程医疗。远程医疗首先是医疗行为,就要按医疗服务管理的相关法律法规和政策,受它们的调整。我们可以把法律意义上的远程医疗用三个关键词作一个定义。首先从信息媒介上,它用的是信息技术,区别于传统的面对面的医疗服务。二是提供的主体,它是医疗机构提供的,或者医疗机构及其医务人员提供的,由一个明确的具有资质的主体来提供。三是从服务内容来说,它是医疗服务。从这三个关键词,我们可以把远程医疗和所谓的移动医疗、移动健康这些概念作一个明确的辨析。大家会发现,移动医疗也好、移动健康也好,它提供的主体往往很多不是医疗机构,虽然它的媒介也是互联网技术,由于它不是由医疗机构提供的,所以我们很难把这些服务放到传统的医疗服务里去。

移动医疗或者互联网医疗有一些比较成型的模式,我们做过梳理,大致可以把这些服务分为五类。

第一类是健康监测与指导,这一类基本上会有一个智能硬件,能够实时收集、分析、预警一些健康信息,可以对个人健康进行管理。

第二类是非互动医疗保健信息服务,“医疗保健信息服务”这个词有的人可能比较了解,我们在2009年时发过《互联网医疗保健信息服务管理办法》。“非互动” 指的是可能有人和机器之间的互动、有人和数据库之间的互动,但是没有人和人之间的互动,也就是没有医生和患者之间的互动。比较典型的是丁香园有两个应用, 一个是用药助手,一个是丁香医生,用药助手主要是给医生提供药品说明书的信息,丁香医生主要是给患者做自诊。大家会发现,这些服务实际上不涉及到患者和医 生之间的互动,所以我们称之为非互动医疗保健信息服务。

第三类是互动的医疗保健咨询服务,涉及到人与人之间的互动,患者与医生或者患者与其他的具有医学专业技术的人之间的互动,比如春雨医生。

第四个是医药电子商务服务,比如天猫医药馆,它就是一个医药电商的服务,还有掌上药店,它实际上是一个医药的导流,大家之所以也把它放到移动医疗,是因为在大众的概念里,医疗、医药这两个词界定得不是非常清楚。

第五类相对来说跟医疗服务更远一点,大家比较熟悉阿里的未来医院计划,更多的是从支付环节切入,帮医院做流程的优化,所以我们认为它是一个医疗服务的流程优化。这样大家可以看出,这五类服务和传统上的医疗服务的差别是比较明显的。


图: 范晶

以下是我个人的一些思考。

从销售业的发展看互联网给医疗的变化

首先是互联网医疗存在的价值。我们大家一直在讲互联网医疗,互联网医疗这些企业也好、服务项目也好,得到了整个资本市场的非常大的关注。互联网医疗为什么存 在?一个东西既然存在,一定是满足了人们的某些需求。最近大家一直在谈互联网思维,有人说互联网思维就是人与人之间的连接,也有人说是信息的传递。我个人感觉,互联网存在最大的价格是满足了人的天性,人性的本质是什么呢?佛教里有一个词很有意思,叫“三毒”,它说人的并行其实就是“贪、嗔、痴”。所谓 “贪”,在医疗领域就是我希望花尽量少的钱获得更多的服务;“嗔”,是我的时间有限,我很不耐烦,我希望尽量减少等待;所谓“痴”,就是我是小白,我什么都不了解,你只要告诉我结论,告诉我怎么做就可以了。实际上我们会发现,互联网医疗所有的模式基本上都是满足了人的这三类需求,所以我个人感觉,这是互联网医疗之所以存在的价值。

大家都在讲互联网会颠覆医疗,很多专家也在讲互联网不会颠覆医疗。我个人的理解,作为医疗服务这个传统的行业来说,它有很多本质性的东西不可能被互联网颠覆,比如手术。我们很难想象用互联网做手术,至少在一个相当长的时间内我们很难有这样的想 象。但是医疗服务是可以被互联网改善,我们可以以销售业作类比。大家知道,最早的时候,一个城市里的店铺是分散的,分布在城市的各个角落,一个人要想获得 这些服务或者商品,他必须知道这个商铺在什么地方,这在经济学里被称为交易费用,交易费用很大一部分是信息成本,他为了获得这些信息,要花很大精力去获得这些信息。后来我们发现,把这些商铺放在一块儿,弄一个百货市场或者批发市场,他要买东西只去这个地方就可以了,这就是百货商店的出现。随着互联网出现, 我们发现到百货市场仍然很不方便,如果能在家里鼠标点一下的就能买东西,那我更愿意在网上购物。对于我个人来讲,可能每年80%的购物是通过网络实现的。 但即便网购这么发达了,我们依然有很多的大型的商场和专卖店,就是因为我们有更特殊的需求,比如人们需要买到更好的东西,需要买到更适合他的东西,包括所谓的奢侈品。如果在网上买,享受不到购买奢侈品的体验,所以大型的商场和专卖店依然会存在。

按照这个思路,我们再看一下医疗。最早的时候,诊所也是分散的,一个医生,他可能是妇科医生、内科医生、外科医生,他们在不同的地方开设自己的诊所,患者为了找到符合他要求的专业医生也需要付出很大的交易成本。后来我们发现,把所有的医生集中在一块儿,在医院里提供服务,患者需要医生的时候,只要到医院就可以找到他需要的医生, 医院的形式出现了。

随着互联网的出现,我们发现医院的很多服务也可以被互联网替代。比如很多患者到医院里就是请医生看一下化验单有什么问题,或者向医生做一些咨询,这些咨询只是出于健康管理或保健的目的,这些服务完全可以通过互联网来提供。但是在这种情况下,医院仍然会存在,因为医疗里仍然有很多根本性的东西难以用网络替代,所以专科医院和诊所依然会存在。我觉得,互联网对医疗服务的组织形式一定会有一个重构的作用。

最近我在看一本书《颠覆式创新》,这里有一个观点,当一个颠覆式的创新出现的时候,往往会在边缘突破,当这个新生事物在很多方面都不如原来的形式,但是就有 一点是它的核心优势,它就有机会逐渐长大,然后再全面超越原来的形式。我印象最深得就是其中有一个例子,复印中心和台式复印机的例子。最早的时候,在美国,如果你需要复印一个东西,需要开车几公里到复印中心去复印,对公司来说特别不方便,他们不可能在公司里建一个复印中心。后来有人发明了台式复印机,其实最开始的效果非常差,不清楚,而且很容易出故障。但是只有一点好处,就是每一个公司或者每一个人可以在自己的办公室里拥有一台复印机,正是由于有这样的优势,它才能逐渐地在消费者中得到应用。大家会发现,现在复印中心已经没有了,取代它的就是台式复印机。这些颠覆式创新的例子能不能带来这样的思考:目前我们现有的医疗组织形式会不会被互联网化的很多东西所取代?我想是有这个可能的。

前面讲的是互联网,再讲讲目前对政府来说最关注的远程医疗。

医疗机构究竟能不能提供B2C服务

我们的文件在去年8月份印发的时候,很多人只注意到文件的第一段话,即什么叫远程医疗,后面还有一段话大家没关注到。有人以为你们这个文件印发之后,是不是医疗机构不能直接对患者提供远程医疗服务,而只能是医院对医院?也就是说是不是远程医疗只能B2B,不能B2C。其实不是的。我们在这个文件里面明确地提 出,医疗机构可以向医疗机构外的患者提供远程医疗服务,B2C的模式是之前所有关于远程医疗或远程会诊的政策里不存在的。在这个文件出来之前,只有 1999年原卫生部发过《关于加强远程会诊工作的通知》。B2C模式在官方的文件里是不存在的。

远程医疗服务现在有 哪些比较成熟的模式呢?现有我们认为已经比较成熟的远程医疗服务的模式,一是远程病理诊断,二是远程影像诊断。这两个非常相似,都是基于数字化影象,对患者进行的诊断。现在很多医院里放射科的医生是不直接看片子的,他所有的阅片都是在计算机上完成的。也就是说,这样一个诊断的过程完全可以通过互联网连接起 来,所以这两个基于图像的远程诊断已经在技术上比较成熟了。

远程监护要求必须实时在线,相对来说用得少一些。

远程视频门诊和会诊,这样一类服务其实是最初始、最普通的远程医疗服务形式,简单说,其实如果我们有一个QQ可以做视频,就可以基本实现简单的远程视频门诊功能。这是我们对现有的远程医疗服务项目作的梳理。

为什么政府积极推动远程医疗

大家会注意到文件的名称是《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》,如果大家对于行政文件比较了解的话,会知道很多时候政府出台的文件一般叫某某管理办法, 特别是我们的文件,起草最早的时候就是叫“管理办法”,但是在印发的时候改成“推进意见”,这实际上表明政府的态度,政府不再作为中立的第三方,而是作为 一个积极的推动者,希望通过政策投入及项目等方式来推进这样的一件事情。

政府为什么会关注远程医疗呢?我想,远程医疗能提高优质资源的可及性。我们国家的优质医疗资源在东中西部分布非常不均匀,在城乡之间的和地区分布也非常不均匀。我想大家都会有这方面的感受,绝大部分优质医疗资源分布在大城市,分布在北上广这些东部地区。远程医疗能够打破时间和空间的阻隔,能够使边远地区老百姓也能享受到优质医疗服务,所以我们觉得第一个是能够提高优质医疗资源的可及性。

第二是能够降低医疗成本。这包括两方面:一是直接成本,病人到了医院,诊疗 成本、药品成本、耗材成本、手术成本等等。但实际上,患者异地就医所付出的成本远远高于直接成本,因为他需要付出交通成本、住宿成本,到了协和医院,挂不到于大夫的号,还得花1000块钱买一个号,家属还得陪着他来,这部分成本远远高于他的直接成本,而且这部分成本医保是不报销的,所以我们感觉它能大大降低患者的间接成本。

第三是连续健康管理。大家知道,要做到健康管理,很重要的是病历要数字化,要能用很方便的手段调阅患者的医疗信息。远程医疗是基于信息化的,所以它能够在很大程度上做到对患者健康信息的连续记录,在这种情况下,我们实现连续的健康管理是可行的。

第四是发展信息产业。2013年以后,国务院连续发布了很多文件,要求推进很多领域的产业升级,远程医疗这项工作既是发展健康服务业,也给发展信息产业、促进信息消费的带来了机会。

远程病理诊断帮助基层做出正确诊断

咱们国家在80年代对远程医疗服务进行了实验性探索。90年代之后,在一些经济发达的地方开始进行系统的建设。新一轮医改启动以后,2010年和2011 年,中央财政连续进行了两次投入共8000多万,做了两个远程医疗发展项目,一个是基层的远程医疗系统,主要针对22个中西部省份和新疆兵团,建立了省、 县两级远程医疗系统。第二个是高端远程医疗系统,是当时的国家卫生部12所部属部管医院和12个西部省份之间建立远程医疗合作关系,共投入了8000多万。应该说,这两个项目是中国政府第一次大规模对远程医疗进行投入。下面我给大家分享几个案例,一个是浙江,一个是新疆,这两个地方都是由大医院牵头建立 了省、市、县三级远程医疗服务体系。新疆的两所医院开展远程医疗服务的数量。到2014年时,这两所医院开展的远程医疗服务数量已经接近或达到了1万例。 这意味着这个医院每天平均有40个远程医疗服务完成,在新疆来说,远程医疗已经成为一个重要的服务模式。

浙江和新疆都由政府直接主导,云南在西部省份里属于模式比较特殊的。2004到2006年,云南省发改委和卫生厅建立了覆盖云南省、市、县三级的远程医疗服务网络, 但是政府建以后并没有由政府来运营,而是交给了一个第三方做商业化运营。云南省除了做体系建设以外,还把远程医疗的费用纳入医保个人账户和新农合报销范 围。所以我们看到的数据是,云南省在远程医疗服务方面的数量是非常多的,达到了100万次。

前面讲的是远程医疗的综合服务平台,也有一些专业领域的远程医疗也得到了很好的发展。比如宁波的远程影像诊断系统,把患者的数字化的片子上传到云端,由上级医生做出诊断,宁波、 厦门这两个城市都完成了对患者的远程影像诊断,乡镇卫生院或者社区卫生服务中心拍的所有片子都是由上级医生进行诊断。除了影像以外,心电也可以实现。

病理的远程诊断是国家病理质控中心做的一个病理远程诊断系统试点,目前包括300多家县市医院,几十位中华医学会病理学分会的专家在这个平台上进行病理学会诊,大概每年能有几万次会诊。大家听起来好像觉得几万次不多,但已经是世界上最大的远程病理诊断系统。据专家讲,这个系统里每年有40%的诊断纠正了基层不正确或不准确的诊断。

远程医疗发展需要解决哪三大问题

前面讲的都是成绩,远程医疗既然这么好,为什么政府要大力推动而市场形势并不好呢?我们也做了归纳,主要是三个原因,一是没有收费标准或收费标准偏低,医疗机构开展远程医疗服务收不回成本,没有足够的动力。二是医保政策不配套,接受远程医疗服务医保不能报销,很多贫困人群很难接受这样的服务。三是双方的权利义务关系不是非常明确,医疗机构在开展远程医疗方面还感觉有些顾虑。

我们对远程医疗收费情况的梳理,最早当时批复的 标准是每半小时150块钱。坦白说,1999年的时候,这个标准已经非常高了。当时我刚到北京上大学,北京医科大学给我一年报销的标准是50块钱,所以说这个费用在当时的医疗领域不算非常低。大家知道,医院里的病理科虽然非常重要,但是病理科医生的收入相对比较低,但是这个专家如果每天抽出一个小时时间在网上做三到四份诊断,那么他的收入会有很明显的增加,他能够用自己的能力和付出获得一份体面的收入。所以从这个意义上来说,远程医疗服务不仅提高了优质医疗资源的可及性,也为我们留住真正优秀的专家提供了非常可行的途径。

我们在促进远程医疗方面也做了非常多的工作,一是出台了远程医疗指导意见,二是我们做了两个试点,一个是和发改委做了院省合作试点,二是面向养老机构的远程医疗试点。

国家将从四方面促进远程医疗发展

最后介绍一下国家在促进远程医疗服务发展方面有哪些政策。

首先是推进的态度,重点是我们希望能够在收费价格、医保报销方面都能够为远程医疗发展提供适宜的政策环境。

第二是关于远程医疗服务的内容。我们提出远程医疗服务的项目,列出了目前比较成熟的一些项目,考虑到技术的发展,我们为可能出现的新形式留下了空间,“省级 以上卫生行政部门可以规定其他项目”。如果随着形势的发展,有新的项目,省级部门也可以逐步修改和完善。二是要遵守相关的管理规范,远程医疗服务本质上也是医疗服务的行为,它就要按照医疗服务管理的相关法律法规和政策进行调整。既然是医疗行为,根据我们国家的执业医师法和医疗机构管理条例,非医疗机构单位不能提供医疗服务,所以它也不能提供远程医疗服务。

第三是远程医疗服务的流程。大家会注意到,整个文件里没有出现审批、没有出现准入和牌照,也就是说我们没有对远程医疗服务进行专门的行政许可。一个医疗机构,只要具备基本的条件,就是正规的医疗机构,有相应的诊疗科目,达到了人员、设施、设备的要求,和另外的医疗机构签订了远程医疗合作的协议,就可以开展远程医疗服务,不存在所谓的审批。第二是要签订合作协议,要约定彼此的合作目的、合作方式以及权利义务责任分担,这样能够保证医疗机构和患者的合法权益能得到保护。第三是要做患者的知情同意,这主要是出于两个目的, 一是远程医疗确实与面对面的医疗相比有些不确定性,比如网络基础条件、比如技术存在的问题,所以患者一定要充分了解这里的风险;二是远程医疗服务相对收费价格高一些,我们为了保证患者的权益,一定要让患者作知情同意。第四是组织实施。第五是要保存资料,通过保存资料做到医疗行为的可追溯,明确这里可能存在 的责任问题。同时我们也做到了与时俱进,我们提到可以用电子文件作为远程医疗资料存档的形式。第六是简化流程。第七是规范管理,医务人员向医疗机构以外的人员提供远程医疗服务,要经过医疗机构同意,并使用其远程医疗平台。作为行政机构来说,我们出台的所有政策和规章都必须和法律法规保持一致,这是一条底 线。

第四是加强监督管理,一是规范机构名称,不能随便用“中国”、“中华”等等这些名称;二是控制安全风险,对于出现安全隐患的,要及时停止并向相关部门报告;三是加强日常监管,这是对行政部门的要求;四是依法依规处理。出现医疗争议的时候,要根据双方达成的协议进行处理,这点也对99年关于远程会诊的规定作了一个修正,当时规定所有的远程会诊是由发起远程会诊的医疗机构承担。原来之所以这么规定,是因为患者毕竟是在基层医疗机构接受服务,而由于当时的信息化手段限制,上级医院的医生获得的临床信息相对有限,而且做出决策也是由基层医疗机构做出的。而随着技术的发展, 比如远程病理诊断和远程影像诊断,上级医生看到的影像和下级医院的医生是一致的,这时候如果还由下级医院的医生承担完全责任可能是不合适的,所以我们规定 上级医院和下级医院签定协议,明确彼此的权利义务。

远程医疗服务不涉及远程手术操作等领域

另外是几点介绍。一个是我们列的所有的远程医疗项目都不涉及对患者直接的操作。有人听说达芬奇机器人,美国从技术上已经可以完成远程手术的操作,但是我们对现有的直接针对人体操作的远程医疗项目了解之后会发现,即使像达芬奇手术机器人,大部分也没有在两个医疗机构之间使用,基本上都在同一个医院、同一个手术 室操作,所以对于直接操作于人体的远程医疗项目,我们感觉还不是很成熟,我们没有急于对这些服务项目进行规定,也是给这些新的技术发展留下一些发展空间, 如果我们规定得太严格,可能会阻碍技术进步,如果我们规定得太松,又很难保证质量和安全。

还有医疗机构可以和境外医疗机构之间开展远程医疗合作,在之前的文件里没有出现过这句话。其实医疗机构和境外医疗机构之间开展医疗合作虽然允许,但是作为境内医疗机构来说,你的责任更大,因为你有责任核实境外医疗机构的人员和资质是否满足要求。

最后几点说明,回应一下大家对于这个文件的质疑。一是很多人认为远程医疗概念太窄,你们出这个文件是不是为了限制现在的互联网医疗或移动医疗的发展?我想说的是,远程医疗的概念如果规定得太宽泛,把所有移动医疗都规定成远程医疗的内容,那几乎百分之百做移动医疗的企业都得关门了。因为没有一家是有医疗机构资质的,从这个角度来说,我们没有把移动医疗纳入到远程医疗的概念里去,其实是对于现在的移动医疗创业是一种保护。

第二是很多人认为非医疗机构不得开展远程医疗服务,是不是其他机构就没有机会了?其实我们发现很多公司做的是第三方平台,作为第三方平台,信息化公司也好、 互联网公司也好,其实机会更多。作为作信息化的公司,它完全可以搭建一个远程医疗服务的平台,患者也好、医疗机构也好,都可以在这个平台上完成他们的服务过程。

第三是医务人员不得私自开展远程医疗服务,这是和执业医师法相对应的。
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