韦飞燕关于医改破除药品耗材价格虚高的建议全文
最核心的问题,医院盈利的运营机制没有改变,药品、耗材价格虚高没有改变,看病贵的局面就难以改变。 
2015-3-10 14:20:45
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E药脸谱


总理报告关于今年的医改工作提出了非常具体的措施,明确了推进100个地级市以上的公立医院改革试点,破除以药养医,降低虚高药价,适当调整医疗服务价格,鼓励医生到基层多点执业等等措施,让我们对医改有了新期待。但是医改是一个非常复杂的系统工程,牵涉的利益面太广,推进非常艰难。我国医改实施6年来,从各方面数据看,取得不少成就,如医保的全民覆盖达到了95%以上,新农合报销比例逐年有所提升,这是一项了不起的伟大工程。但是最核心的问题,医院盈利的运营机制没有改变,药品、耗材价格虚高没有改变,看病贵的局面就难以改变。我国医疗费用每年都增加,增长速度远超过GDP增长,城乡居民基本医保财政补贴补助标准也每年都上升,今年提高到380元。但远远无法抵消虚高的药价和耗材以及医生的大处方。如果不解决医疗体制医院挣钱机制和虚高药价、耗材问题,国家就算补贴再多,老百姓看病贵的问题还是难以破解,农村因病返贫的现象还较多。再说国家的财力也是有限的,不可能一味上涨。如此与民生息息相关的医改工作,为何推进如此艰难,我作为一名业内人员感受很深,也很清楚看的到了问题的关键,就是当前公立医院盈利性的机制以及药价、耗材价格虚高降不下来。

改革开放前,公立医院是真正的非营利机构,医院的所有人员的工资福利由国家财政全额拨款。改革开放初期,由于国家财政紧张,就引导医院挣钱养活自己,那么,这么多年以来,医院已变成常态的“经营性企业”。当前,医院获得的财政拨款连给退休职工发退休金都不够,有的医院还要补贴20%-10%不等,医生和在职员工的工资全部靠医院盈利来发放,而且,医生的阳光工资也很低,在地级市,一个20多年的主任医生,阳光工资(人社局认可的工资)只有2000/4000元月薪不等,这与承受生命之重的医生价值是严重不匹配。由于医疗消费具有信息不对称性,是一个最能诱导消费甚至强迫消费的行业。试想,在当前全国都向“钱”看,以“钱”以为中心的社会环境中,一个以盈利为目的的医院,医院和医生利用自身的有利条件获取利益是在所难免的。况且,目前公立医院的挂号费也只有1元、2元、3元、5元不等(少数特需门诊除外),医生认为他们的价值不如一个疏通下水道工人,下水道疏通一次还要200元,难道人的生命就如此不值钱?那么医生的价值也就无从体现。因此,医院和医生就通过开大处方、多用耗材、多检查成为挣钱机器,医院层面挣钱补贴医院开支和医务人员奖金福利,医生个人挣灰色收入普遍存在。这就导致我国整个医疗保障体系陷入泥潭,如再不加快医疗体制改革步伐,再不破解医院挣钱机制,再不探讨有效的药品、耗材降价方法,老百姓看病貴就很难走出这泥潭。

当前虽有不少医院也在试点,有一定成效,但我认为这种碎片式的改革不能有效解决看病贵的根本问题。纵观这几年来医改试点医院的效果看,与其说是医疗体制改革,不如说是只折腾药品而已,就算折腾药品,只要找到好的降价方法,也会有较好的效果,但现状看并没有太多改善。例如:不断变花样的药品招标,还是万变不离其宗,我国当前的药品招标这桩买卖实在令人难以理解:用药者和付款者不谈价不定价,谈价定价者不用药也不付款,谁对医疗的最终成效负责?没有!老百姓怨声载道是谁的责任?没有!药品、耗材价格虚高的确普遍存在,甚至有些天价药、天价耗材,但这些都是政府定的价、政府招的标。十多年来,政府实施药品降价30多次,但却越降越高……。还有一些地方提出并实施“医药分家”方案,但操作方法是:医院药房由一些商业企业托管,实践中这也是一个很糟糕的做法,医药商业托管医院药房,由于垄断了医院药品销售,对没有招标价格的,又层层加价,有招标价的则要求企业再让利,迫使一些企业为了让利而降低药品质量(由于很多药品质量标准很低,有通过降质量达到降成本的空间,这是行业内另一个严重问题,在此暂不细谈)。这些年的医改试点,以上的措施和办法都无法降低虚高药价、耗材价。折腾来折腾去,只刮刮皮毛,不敢触及核心问题。看病貴这一课题仍难破解,如果医改再这样走下去估计收效不会太好。

这么多年来,我们其实也都看到了医疗系统问题的关键所在,没有全国一盘棋推进。试点固然需要,但6年来试点也发现了很多利弊,也积累了很多经验,应该到了可以全面推进的时机了,因为有些问题必须全面推开才能凑效,如:医保药品和耗材的全国统购问题,如不全国统购价格很难大幅度降下来,如果只降10%或20%甚至30%,都属于不成功的。我国当前医改首要问题是降低虚高药价、耗材价格,同时,要破解公立医院的创收盈利机制,其他问题就可以迎韧而解(如医生开大处方、过度检查、过度用药等问题。

为此建议:

1.医改应在总结试点经验基础上,全国一盘棋全面推开。首先,虚高的药品和耗材价格必须先行降下来!解决这一问题的关键是要找到有效的方法。下面谈一些具体方法供参考:医保药品和基本药物、耗材由国家层面指定医保支付机构与生产厂家(包括进口药)做“量价”谈判,实行全国统购(也有弊端,但医改前2-3年可做)。药品降价只有通过“量价”谈判才能实现生产企业自愿降价,只有生产企业自愿降价,破除虚高药品、耗材价格才会顺利实现。中国是13亿人用药的大市场,具有很大的谈判筹码。特别是针对一些进口药,中国可以通过量价谈判达到全球最优价格。相反,政府用行政手段强行降价是很难凑效的(这么多年走过的路说明了问题)。关于“量价”谈判中的量的确定,最简单且最平稳的做法是:按上一年度各企业的医保产品在医院的销售量(或80%)为基数量,要求生产企业在上年招标价格基础上至少降价50%以上,只要采购部门承诺企业一定销量(一般达到上年80%销量),这种谈判是有可能实现的。这也确保大部分制药企业平稳过渡,社会安定。只要头2-3年,政府通过承诺总销量来实现药品、耗材价格大幅降下来,以后主动权就掌握在政府手里了。关于上年“量”的核定,我国医保产品已经实施电子监管码,企业生产的每一盒(瓶)药品,都会上传至国家食药总局网站数据库,所以上年企业生产医保药品数据是清楚的、准确的,或者税局的数据也是准确的,或者是医院购进数据也是准确的,这些数据都是可统计的。今年政府工作报告提出放开绝大多数药品政府定价,那么,国家财政支付的医保药品、耗材则可以通过国家指定支付部门与生产企业进行采购价格谈判。但生产企业自身一定会考虑在得到总销售量的承诺才可能降价,而且是全国统筹总量采购,可分省发货配送。如果单省试点是非常难以实现企业自愿降价的,所有生产企业估计都会宁死不降,去年底湖南招标闹事事件就是实例。

这里穿插传送门:韦飞燕直指被断章取义 “90%以上的药品都可降价50%”是误读

2.破解公立医院的盈利性机制必须同步进行,实施收支两条线,医院在职员工的工资和福利由财政全额拨款。至于钱从何来?钱从降低的药价、耗材价而来,国家无需增加太大投入。退休人员剥离移交社区。

3.建议大幅度提高诊疗服务收费,如挂号费(主治医师至少100元以上)、手术费、处置费等,同时,建立医生挂号费提成机制,建立患者对医院和医生的公开评价机制,这能促进医生不断提高服务质量和水平,以获得更多的患者信任从而获得更多挂号费提成。

4.有人担心提高诊疗费会增加患者负担,如果药费、耗材费又降不下去的话,患者无疑会雪上加霜。因此,必须是药品、耗材实现谈判降价成功为前提。因此,探索药品降价的有效方案是推动医改的重中之重。假如实现药品、耗材价格下降50%以上,再加上取消15%的药品加成,当前医院药品、耗材占比为60%左右,那么,这笔降价将获得巨大的费用,可用于支付医院开支和补贴诊疗费的提升。医改专家可好好算这笔细账。建议将部分挂号费纳入医保报销,越基层医院报销比例越高。

5.建议保留部分现有三甲公立医院,实施完全的非营利公益性。其余的三甲医院让社会资本参与改制,允许其成为营利性医院,同时,鼓励和推动医疗商业保险等。

关于医生的激励机制,国家支付同样的费用,但通过不同途径变成医生的收入,效果截然不同。一种是透明的、以患者意愿为主导,即通过提高挂号费等诊疗费,选择什么医生由患者做主;一种是灰色的,以医生意愿为主导,即通过开大处方、多用耗材等,开多少药由医生做主。前者能有效促使医院和医生不断改进服务赢得患者;而后者则会不断加重医患之间的矛盾。以上建议供国家层面医改方案设计者参考。

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