改革出重拳遇上“棉花墙” 新医改“爬坡上坎”要多久
正在出席全国两会的代表委员,用“爬坡上坎”来形容医疗改革的艰难。 
2015-3-10 10:28:39
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李瑾 李丰

本文转载自中工网


和其他领域狂飙突进的诸多改革相比,医疗改革正在经历进入深水区后的徘徊期。正在出席全国两会的代表委员,用“爬坡上坎”来形容这一领域改革的艰难。

2009年4月,《关于深化医药卫生体制改革的意见》发布,着力解决群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题,成为新医改方案的亮点。

7年过后,公众对于深化医疗体制改革的呼声甚至抱怨,依然强烈。钟南山代表坦率承认,“看病难、看病贵”的问题并未得到明显缓解,医改还需要更显著的突破。

现实困境:改革重拳遇上“棉花墙”

“说实话,这样的试点时间未免太长了!”保定市第一中心医院院长郭淑芹代表并不讳言自己对医改进程缓慢的失望。“公立医院试点,先试了3年,然后又是3年,到现在也没出结果。我们基层的医生特别期待,觉得现在的速度有点慢。”

完善基本医疗保障体制、巩固完善基本药物制度、公立医院改革,这是医改“十二五”规划明确要重点推进的主要工作。在郭淑芹代表看来,公立医院改革是最难啃的硬骨头。

“不能说国家层面不重视。但面对医改这个世界级难题,其难度远比我们想象得要大得多。”多位接受记者采访的代表委员承认,医改动用资金巨大、牵涉部门众多、涉及利益复杂,它的加速推进,需要强有力的部门来协调实施。

记者注意到,在国务院医改专家咨询委员会36位成员名单中,不仅囊括了来自卫生、医保、财政、编制、宣传等各个部门的重要人物,也包括来自我国台湾地区和美国等地的知名学者专家。国务院医改办负责人,更是在这次人代会刚刚开幕,就到分组会上征集意见。

过去几年,医改决策层用清晰的改革路径、强力的改革举措,直接推动了医保全覆盖初步实现,就医的可及性和便利性大大提高。但是,公立医院改革的堡垒却难有突破。如何破除公立医院现有的创收机制?至今缺乏比较权威可行的顶层设计,试点6年来,基本都是自选动作。

毫无疑问,改革重拳遇上了“棉花墙”。

一项数字对比,足以说明新医改需要提高效率:2007年至2013年,全国卫生总费用从1.12万亿元上升到3.2万亿元,6年间,卫生费用上升近3倍,速度远高于居民收入上涨速度。而我国城镇职工、城镇居民和新农合三种医疗保险的实际报销比例,则分别只有53.8%、44.9%、38.0%,尚低于能有效分担风险的水平。

国家卫计委副主任、国务院医改领导小组副组长兼医改办主任孙志刚委员,在小组讨论会上表示,自己很愿意听到委员们的建议,但在讨论时要明确哪些问题是原本存在的、哪些是改革造成的,如大家谈到的城市公立医院体制、管理上存在的很多问题,其实并非医改带来的,因为城市公立医院改革的大幕还未真正拉开。

钟南山代表在广东团开放日上,再次将话题指向医改:“公立医院要回归其公益性,这是新医改的牛鼻子。”

追根溯源:共识不足,利益交织

从公立医院改革、分级诊疗到医药分开,从社会资本办医、药品招标到药价改革,这些几乎属于“老生常谈”的问题,依然是本次两会代表委员反映的热点。不同的是,这些问题更多地被与新医改挂上了钩。

在福建医科大学教授侯建明委员看来,“新医改推进缓慢的现状,正是潜在的复杂利益博弈表现出的结果。”

事实上,尽管政府主导和公益性的医改方向已经明确,但在推进过程中,始终缺少足够的共识。有关政府主导、公益性方向和市场主导、多元化方向的争论,在政府让利放权、经济增速放缓的宏观背景下,一直以各种方式继续进行。

可为佐证的是,就在本次政协会议的医卫界小组讨论上,“市场派”与“公益派”的观点就发生了激烈的碰撞。

共识不足的背后,是医院和医护人员的收入依然离不开市场。

沈阳军区总医院副院长兼心血管内科主任韩雅玲委员用自身经历说话:“我们医院的门诊主治医生看一次病3元,可现在到公园玩一趟,门票也得几十元;一级护理每15分钟巡视一次病人,一天要看护100次以上,一个月才挣297元,雇个保姆每月至少要5000元。医护的劳动力是不是太廉价了?”

耐人寻味的是,多位原任政府部门官员的代表委员,在离开职位以后,观点也开始与钟南山趋同,他们的声音遥相呼应,直指医改顽疾。

中国工程院院士、原卫生部副部长王陇德代表说:“患者去医院看病,医生要跟经济效益挂钩,相互之间怎么信任?下一步医改是否成功,关键是科主任、医生不再算经济账……”

原卫生部副部长黄洁夫委员批评说:“我讲过一句话,中国目前实际上没有一所公立医院,这是实事求是的。现在的医院,发奖金、发工资、买设备,93%的钱都要靠自己去挣,只有7%的钱是政府投入的。所以,医院的整个结构就是趋利性的。”

与此同时,新医改的推进实施,必然触动既得利益链条。来自福建的代表委员证实,尽管三明地区“自带干粮”进行公立医院改革效果显著,药费大幅下降,患者负担减轻,医务人员收入增加,但是,一些依靠药品流通环节“潜规则”受益的群体,也在同时通过微信等新媒体,来扩散否定的声浪。一些药品供销企业甚至有意绕开三明市场,让部分药品无药可配。

政府的钱:花足,花准,花出效率

越是难关漫漫,越要疾步前行。安徽省发改委主任张韶春代表直言:“医疗改革是全面建成小康社会的重要保障,深化医药卫生体制改革直接关系民众最基本的利益,等不得,慢不得。”

新医改的最大难点,还在于我们对“基本保障”的概念始终不够清楚。天津医科大学第二医院院长徐勇委员分析说,“医改的公益性,说到底就是体现在政府支出上。”他建议,政府在医疗卫生方面的钱,一要花足,二要花准,三要花到位。

农工党中央在政协大会发言中,援引了这样一组国家卫生投入水平的数字——2013年,我国卫生总费用占GDP的比重仅为5.57%。其中,政府卫生支出9521.4亿元(占30.1%),低于2011年30.7%的水平;个人卫生支出10726.8亿元(占33.9%),也尚未达到“十二五”规划这一比例降低到30%的目标要求。

记者注意到,在提交给本次人大会议审议的预算报告中,2014年中央收入对医疗卫生与计划生育支出,只完成了预算的96.5%。造成这一问题的原因,主要是据实结算的医保支出和根据医改工作进行安排的公立医院改革支出减少。

泉州市委副书记郑新聪代表就此提出,要像抓教育一样抓卫生。“教育经费每年硬性投入GDP的4%,效果明显。卫生经费没有这样的投入机制,怎么确保中央对基层卫生事业的投入?”

坚持医改公益性道路,不仅要花足钱,还要花准钱,更要花到位。代表委员们注意到,2012年财政补贴对各级医院的平均每家投入数值,中央属综合医院为16583.9万元,而县属综合医院则是715.9万元,几乎是前者的零头。

有限的资金,又大多投向了大医院,既难解基层燃眉之急,又不能缓解大医院的创收冲动,后果可想而知。

公立医院的改革原则如何合乎现实需要,考验着今天的改革者。郑新聪代表发现,泉州是外来人口流入地,医疗卫生投入始终无法与实际居住人口的需求相适应,“压力非常大”。

他坦言:“泉州市人均床位,如果按照户籍人口计算,那就处于福建省前列。但如果按照居住人口算,就是全省最低的了。”他希望国家未来对地方的转移支付中,多考虑外来人口因素。

郑新聪的这一建议,当场得到多位代表的认同和支持。“国家卫生投入的方位要重点突出。现在的重点,一个是村和社区,这是基础最薄弱的地方;再一个就是人口流入地,这是矛盾最突出、最集中的地方。很多事情,刻不容缓。”

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