人民日报:医保“漫游” 报销不愁
日前,广西壮族自治区本级与广州正式启动异地就医即时结算,区本级参保人在广州看病更加便捷,彻底告别“住院垫付难、报销跑断腿”的异地就医传统模式。 
2014-10-13 13:43:08
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王明浩、王云娜

文/王明浩、王云娜 本文转载自人民日报


日前,广西壮族自治区本级与广州正式启动异地就医即时结算,区本级参保人在广州看病更加便捷,彻底告别“住院垫付难、报销跑断腿”的异地就医传统模式。


两地如何化解医保政策差异?双方社保部门跨越了哪些难点?如何防范风险?记者进行了采访调查。


广西四类参保者在广州就医可即时结算


“以后在广州看病,再也不用跑回南宁报销,方便多了!”广西某区直单位的退休干部刘君儒随儿子在广州居住,拿到自治区社保局发放的异地就医凭证后,他高兴得不得了。


不久前,广西壮族自治区社保局与广州市医保局签署协议,启动广西区本级与广州市的异地就医即时结算。区本级参保人是指自治区直属机关及中央驻桂单位的参保者。此前,区本级参保人在广州看病需先垫付资金,之后带齐票据回南宁申请报销,有时候为了补办证明、手续,来回还得跑上好几趟。如今,参保者在广州就医产生的医疗费用,由两区市的医保信息系统联网即时结算,个人只需支付费用中该由本人承担的部分。


广西异地就医人员主要有四种:退休后回原籍居住或随子女在外居住人员、长期驻外工作人员、短期外出突发急症需要异地就医人员,以及由于病情需要等转往区外医院治疗人员。在广州居住或派驻工作一年以上、符合医保待遇政策的区本级参保人,目前占据了异地就医人群的绝大多数,现在他们只需持异地就医凭证,即可在44家广州市定点医疗机构办理住院、记账结算业务。


粤桂毗邻接壤,两地群众跨省份就业及日常往来较多,跨区域看病就医的情况也不少。为推进两广异地就医即时结算,自治区社保局曾设想在省级层面与广东合作。然而,由于广东省社保局不经办具体业务,实现异地结算则需落实到市一级社保部门。


“在这种情况下,考虑到广州医疗资源更丰富,并且在广东的自治区本级参保人主要集中在广州,我们决定先打通两地的异地就医通道。”自治区人社厅副厅长、社保局局长王忠平说。


“三个目录”求同存异,两个系统实时对接


我国各地的医保政策有所差异,参保人的待遇也不尽统一,这些都加大了医保流动的难度。为了实现职工医保异地“漫游”,广西、广州社保部门克服了重重困难。


最大的难题在于两区市医保的“三个目录”存在一定差别,即:城镇职工基本医疗保险药品目录、城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录和城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围。“三个目录”规定了医保统筹基金予以支付的药品种类、诊疗项目以及医疗服务设施范围,为医疗费用的支出“把关”。


“同一种药品、诊疗项目或器材设施,在两地的叫法却不一致,无法通过网络对应结算。”广西壮族自治区社保局医保经办管理处副处长吴学武说。为此,双方逐项对比三个目录,从大量的数据中找出不同名称的同种药品,并登记整理备案,以便在即时结算时一一对应。


差异还体现在:目录中的药品、诊疗项目以及医疗服务设施范围有所不同,同款药品、同样检查的收费标准存在差别,两地医保统筹基金的起付标准和报销比例有所区别。


面对种种“不同”,两地社保部门协商一致的处理方法是“求同存异”——按就医地政策看病,按参保地规定报销。比如说,广西壮族自治区参保者在广州就医时,使用了在当地能报销、在广西却未进目录的一种药品,那么在结算时该药品仍然被纳入可报销范围,而具体报销比例、起付标准则执行自治区有关规定。


扫清政策不同带来的障碍后,技术上的难题也需攻克。广西壮族自治区社保局信息技术处副处长韩栋告诉记者,两地社保部门采用的信息系统来自不同的开发商。专业技术人员反复尝试,最终实现两个系统实时对接。目前,广西社保局能够通过网络直接了解广西参保者在广州看病的一些基础数据。


两地共同监管,防范医保费用过快增长


整体而言,广州的医疗条件比广西好。医保“漫游”实现后,会不会让更多的广西患者流向广州?


“社保局对于异地就医有着严格规定。”吴学武告诉记者,广西只会对异地安置、异地工作、异地急诊以及转诊转院四类参保者发放异地就医凭证,鼓励其他人群在参保地就医,合理分流患者。


四类参保者中,经广西区本级定点医疗机构鉴定,确实因病情需要或受限于当地医疗条件需要转诊的病人,方能获得异地就医批准,并在自治区社保局备案。


经测算,两地诊疗费、药品价格相差在10%以内。多数情况下,广州看病收费高于广西。今后随着异地就医覆盖面的扩大,是否会造成自治区本级医保统筹基金出现亏空?


据悉,为了避免医保费用过快增长,自治区社保局开始尝试付费总额控制,将87家定点医疗机构纳入付费总额控制范围,以收定支。去年,自治区本级医保基金支出预算共10.9亿元,全年实际支出9.7亿元,预算结余1.2亿元。


“随着两广一体化进程的推进,异地就医需求会不断增加,如何让资金回流也是我们今后探索解决的问题。”王忠平说。


还有人担忧,异地就医会不会导致“大处方”“大检查”的出现?为了及时发现过度医疗等违规行为,自治区社保局现已建立反欺诈系统,可在线监控定点医疗机构和定点零售药店医保费用结算。下一步,两地社保部门还将共同完善异地就医管理手段,互相配合,实时监管参保者就医及医院诊疗行为。


广西人社厅厅长蒋明红说:“通过网络互联互通和数据大集中,争取明年完成区内统筹单位间的异地即时结算,并拓展与西南、中南地区省市的异地就医即时结算通道。”


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