新农合基金成了“唐僧肉”
新型农村合作医疗资金是国家用来缓解农民看病贵的“救命钱”,却屡屡被犯罪分子诈骗、套取。 
2015-9-23 13:15:44
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帅才
本文转载自经济参考报



新型农村合作医疗资金是国家用来缓解农民看病贵的“救命钱”,却屡屡被犯罪分子诈骗、套取。近年来,在全国多地均发生了新农合诈骗案件,媒体调研发现,在新农合诈骗案件中,一些定点医院参与到诈骗中,通过伪造、套取参合农民住院信息、冒名报销、延长住院时间等方式套取新农合补偿金。

专家建议,应加快医疗信息网络建设,加强制度建设,加强基层监管队伍建设,对个别医疗机构的骗保行为采取“零容忍”态度。同时加大宣传力度,提高参合农民法制意识,让参合农民认识到骗取新农合基金是严重的犯罪行为,管好、用好新农合这笔“救命钱”。

救命钱遭大肆骗取 医院“内鬼”参与分肥

一些地方公安机关工作人员告诉媒体,新农合是近些年诈骗刑事犯罪高发区。既有参合农民报假账骗取补偿金,也有农合经办机构虚报、瞒报、截留、隐匿基金,还有定点医院勾结参合农民伪造假住院证明、延长住院时间套取资金。

2015年,各级财政对于新农合的人均补助标准提升至380元,农民个人缴费标准提高至90元,新农合政策惠民力度不断加大,农民对于新农合惠民政策赞不绝口。

不过,媒体调研发现,近年来,一些定点医院和犯罪分子勾结,通过套取或伪造参合农民信息、挂床骗保、冒名报销等行为,疯狂攫取医保资金,对新农合基金造成了威胁。

湖南郴州临武县公安局经济犯罪侦查大队2014年9月查获了一起特大诈骗新农合基金案件,涉案金额达1800多万元。

据临武县公安局相关负责人介绍,民警调查发现,临武县城东医院管理人员孙某、卓某,利用收集的参合人员证件信息,在患者未到医院治疗或是到医院门诊治疗但并未住院的情况下,通过伪造患者病历、延长患者住院时间,变更医治病种和虚增病人住院费用的方式,指使医院农合专管员将伪造的参合农民住院医疗信息录入与县合管办联网的农合系统,向县合管办报销农合补偿金,大肆套取农村合作医疗补偿金,被利用的参合农民达1.3万多人次。截至2013年12月,临武县城东医院涉嫌套取农村合作医疗补偿款共计1800余万元。

媒体发现,诈骗新农合基金,从编造病历、开处方、治疗,多个环节都需要包括医院乃至有关监管人员的全程配合,正是由于参与分肥的“内鬼”做手脚,套取医保资金的行为愈演愈烈。

湖南绥宁县人民法院近期审结了一起新农合诈骗案,法院审理发现,绥宁县中医院五官科负责人游某就与患者“合作”,利用患者的身份证和农合卡,虚构患者住院资料,伪造患者签名,多次套取新型农村合作医疗住院补偿款。

不法“中介” 联手医院行骗一条龙

媒体梳理近年来发生的新农合诈骗案件,发现诈骗手段不断翻新,甚至形成一条灰色的产业链。尤其值得注意的是,异地就诊报销监管存在漏洞,给不法分子可乘之机。

一是电信诈骗流行,利诱参合农民。一些犯罪分子通过各种方式拿到参合农民的电话号码,群发短信、利诱参合农民参与诈骗,一些参合农民收到骗保短信经不住诱惑,将自己的身份资料发给犯罪分子,让其利用虚假的住院记录和发票诈骗新农合补偿金。

二是行骗一条龙,“中介”赚“手续费”。媒体调查发现,目前,收取参合农民身份证和医保卡已经形成一个行业,“中介”负责收取农民身份证和医保卡,利用在医院的“内线”套取住院记录和发票,向参合农民收取发票面额20%左右的“手续费”,再由参合农民到当地农合办报账。

近期,湖南沅江市人民法院公开审理了一起新农合诈骗案,26人伪造医疗票据报销实施医疗诈骗获刑。据介绍,2013年6月至12月期间,犯罪嫌疑人邱某伪造广东各医院门诊、住院收费收据、住院清单、出院诊断证明、发票等资料,“中介”赵某以每张医疗证3000元的价格搜集参合农民的身份证和医疗证,随后利用微信等工具传给邱某参合农民的身份证和医疗证,在湖南益阳等地的合作医疗办公室实施医疗诈骗,累计金额达100多万元。

湖南是劳动力输出地,不少参合农民到外地打工,因病在外地就医需要回参合地报销,而异地就诊报销监管存在漏洞,各地的医保部门没有实现联网,不能实现信息共享。农合办审核人员只能从住院清单等推断其就医资料真伪。加之县农合办审核人员有限,如果外地医疗机构人员与不法分子合谋,利用虚假材料到异地进行新农合报销,稽查难度很大。

三是基层卫生院套取新农合基金成风。湖南卫生部门一位负责人表示,基本药物制度实施后,乡镇卫生院告别“以药养医”,收入锐减,便想方设法通过借用参合农民的合作医疗证、伪造住院患者、制作假处方、假病历产生虚假医疗费用,骗取新农合补助金,用于办公经费及人员开支。

监管漏洞亟待填补 信息网络有待建设

专家认为,新农合基金是参合群众的“保命钱”,应加快信息网络建设,加强对新农合定点医院的监管力度,对于医院恶意套取新农合基金的行为,予以严惩,同时加强对参合农民的法制教育,让参合农民认识到骗取新农合基金是严重的犯罪行为。

湖南省临湘市卫生局副局长李先春说,目前,新农合基金运行存在风险,安全受到挑战,基金支出压力陡增。

湖南省衡阳市第一人民医院相关负责人说,城镇居民医保拖欠医院资金是“老问题”,而如今新问题是新农合也出现拖欠医院补偿款,让一些医院苦不堪言。

从湖南省卫计委获悉,2015年,湖南省新农合各级财政补助达380元每人每年,比2014年提高60元;各级财政对新农合基金的补助规模预计将达到198亿元,比2014年增加约31亿元。同时,湖南省将在全省推开大病保险制度,通过新农合基金委托商业保险机构承办途径,对自付费用偏高的大病患者再次进行补偿,进一步降低农村大病患者的负担。

据湖南省卫计委相关负责人介绍,湖南省已逐步建立和完善了定点医疗机构监管机制。湖南省卫生计生委新农合考核工作,考核涉及新农合即时结报服务、病例稽核,并将次均住院费用增长率、次均可报销住院费用比例、新农合目录外药品费用比例等纳入考核范围。

据湖南省卫计委介绍,湖南省卫生部门对于四大骗保行为“零容忍”:一是伪造病历套取骗取新农合基金;二是医疗机构采取挂床住院、分解住院、串换诊疗项目和药品等手段,骗取新农合基金;三是非参合人员冒用参合人员身份进行就诊、住院,骗取新农合基金;四是医院降低住院标准,收治达不到住院标准的参合人员入院治疗,套取新农合基金。

从湖南省卫计委了解到,湖南省将每年对定点医疗机构履行新农合服务协议的情况进行考核,并将关键性、综合性医疗费用指标管控与医务人员的定期考核、医院等级评审及医院发展规划等挂钩。

专家认为,应从以下方面加强对新农合基金的监管。

一是加快医疗信息网络建设。目前,我国医保信息尚无统一规划和标准,各地没有实现信息共享,重复参保、重复报销骗取医保资金的案例屡见不鲜,应建立医疗机构信息共享平台,实现住院票证网络查询和住院时间、地点等基本信息查询共享,并将医保卡使用情况记入个人诚信档案,直接与报销额度挂钩,维护新农合基金的运行安全。

二是应严厉打击医疗机构套取新农合基金行为,建立“新农合”定点医疗机构准入和退出机制。湖南岳阳楼区卫生局局长杨晓明建议,对于定点医疗机构伪造病历套取骗取新农合基金、挂床住院、串换诊疗项目和药品等骗取新农合基金的行为,采取降低报销比例、暂停或取消定点资格等严厉措施。

三是加强制度建设。建立严格透明的财务、审计制度,及时堵上监管漏洞。卫生行政主管部门、纪检部门加强监督,实行责任追究制,对因监管不力造成严重后果的机关和个人追究其相应责任。

四是加强参合农民的普法教育。加大宣传力度,让参合农民认识到骗取新农合基金是严重的犯罪行为,增强其法制意识。同时,解决好农合办管理人员及其工作人员编制、经费等问题,探索切实可行的绩效考核办法,调动基层工作人员的积极性。

让商业保险为新农合支出“挤水分”

早在2012年,国家多部门出台了关于商业保险机构参与新农合服务的指导意见,明确了引入商业保险的重要意义、基本原则、准入资格。目前新农合采取县级统筹的方式,商业保险参与新农合由各县市自行探索,湖南省主要有中华保险、人保财险、中国人寿等多家保险公司开展这项业务。

据了解,通过几年的运行,商业保险机构较好地解决了新农合的骗保问题,节约了老百姓的“救命钱”。据湖南醴陵市新农合无责意外保险经办机构的统计,商业保险公司介入的第一年,查出的不符合新农合报销政策的有854人,涉及金额400多万;第二年拒赔的案例有1193个,涉及金额500万元左右。

中华保险湖南分公司意外和健康险部总经理李云喜介绍说,过去新农合医疗费用每年增长15%至20%,商业保险公司介入后,费用增长幅度可以控制在5%至8%的范围,从而有效遏制了医疗费用的“通胀”。

常德市鼎城区农合办纪检委员杨里程认为,通过政府招标采购引入商业保险机构参与新农合,当地已经运行了两年,解决了政府人手不足的问题,也有利于保障基金的安全,效果令人满意。

据了解,商业保险机构的主要经验,一方面是通过专业查勘“挤水分”,不该赔的不赔了;另一方面通过联合办公和一站式服务,该赔的赔得快了。

针对新农合骗保风险,中华保险公司的做法是,由有经验的老查勘员和有医学背景的医勘人员实行“双重保障”,一般一个县级机构配备有6个工作人员和两台查勘车。查勘员主要调查案件真实性,医勘人员主要调查是否过度医疗。

媒体在中华保险鼎城营销服务部看到,每个案件卷宗都包括调查表、医院诊断书、入院出院记录、病人费用清单、新农合基金相关法律告知书、参合证明等材料。服务部副经理戴青说,经过电话筛选、医院看望伤者、实地走访等步骤,复杂的案件需要花费一两周时间,调查多个回合。

商业保险机构“一站式”服务给老百姓带来了便利。商业保险机构一般与农合办设立联合办公室和理赔服务窗口,并与各级医院建立良好的合作关系。具体案件的理赔流程是,参保人发生意外后,经查勘认定是保险责任的,病人出院时缴纳应交的费用即可,剩下的部分由医院和保险公司结算,不需要病人到保险公司索赔。

此外,商业保险机构一般是跨区域经营,在全国都建有网络,可以实现统一调度。在外地打工的参合农民出现意外事故后,当地分公司就可以派人进行核查,做到了方便、快捷、高效。

根据有关部门出台的意见,商业保险机构参与新农合的一项原则是“保本微利”,并以此合理确定新农合经办服务费用。据了解,多地商业保险公司在县一级的分支机构,承办新农合业务属于亏损经营,并未实现“保本微利”的目标。

有保险业内人士表示,现在对“保本微利”缺乏明确界定,很多情况下没有充分考虑医疗费用增长和保险公司成本上涨。如果一味压低购买服务的价格,各保险公司在竞标时进行“价格战”,最后的结果可能是难以真正履行赔付。

湖南保监局有关负责人认为,商业保险机构要解决新农合运行亏损的问题,一是要加强自身的精细化管理和成本管控,二是政府职能部门对保险公司承办的成本要进行合理测算,在严格监管的前提下给予商业保险机构以适度的发展空间。

中华保险醴陵市支公司经理周定和建议,商业保险机构介入新农合,要建立可持续经营的长效机制。一方面是“做实”保本微利,确保保险公司在扣除支付的赔款和管理运营成本后获得合理利润;另一方面,招标要有长久的计划,按照政策“商业保险机构委托周期一般不少于3年”,这样有利于保险公司树立持久的经营思路。

从事医药领域投资的海虹控股公司新闻发言人陆挥认为,在没有大规模引进智能审核系统的当下,商业保险的核保主要依靠人工,成本较高,而且核保结果还不可靠,导致赔付率高;核赔需要人工审查发票、并前往每家医院核赔工作,保费的10%至20%都用到了人工审核花费上。

多位商业保险公司人士表示,现在工伤保险归人社部门,新农合归卫生部门,各部门之间的赔付信息不共通。而且保险公司到医院、公安部门、交警等部门调取包括医院病历信息、120急救记录、交通事故处理记录、工伤赔付记录等证据的难度大,这都增加了新农合的查勘难度和运营成本。

湖南保监局有关负责人认为,不论是商业保险机构还是政府部门,共同目标都是要做好对医疗行业合理性、医疗费用真实性的监管,减少新农合基金的不合理支出。因此,医疗管理等部门的信息系统应该和商业保险公司实现适度的交换和共享,让商业保险公司更好地发挥作用。
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