医疗支付方和服务方的博弈从数据开始
安徽省在城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区,开展商业保险机构经办服务试点。 
2015-9-28 10:09:13
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E药脸谱

本文转载自村夫日记


安徽医改又有了一层突破,从2015年7月1日起,安徽省在城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区,开展商业保险机构经办服务试点。

目前商业保险操作更多在技术和运营层面,不涉及风险和保障责任。但这已经是一个突破,对于商业保险来说,有助于建立商保和医保之间的数据互通接口,并为将来数据接口接入到医院的可能性埋下伏笔。

中国的商业保险一直没能真正提供保障。这和中国医保的设计有关。商业保险最有可能分担的风险是工作人群。这群人在门诊上得到了医保的基本覆盖,但越是年轻的工作人群越没有感到保障的不足,因为他们相对健康,就诊频率低。他们在医疗上的需求缺口更多是服务上的,比如方便的就诊流程和更加以用户为核心的服务。这里就出现了一个矛盾点,一方面越是年轻的人群越是没有动力去提升医保之外的保障,但这群人又恰恰最不满现在的医疗服务。

因此,在商业保险面前,全面高额度的保障并不足以吸引他们,他们需要更多的服务改善,而在中国目前的体制内,保险又很难影响服务,更不用提在费用可控的前提下改善服务了。公立医院的VIP虽然价格比私立医院透明,但在就诊中的用药、检查等合理性监督也是商业保险控制不了的。因此如果要弥补服务需求的缺口,势必大幅提高费用以应对成本。这就变成了商业保险公司和用户之间的博弈,缺乏合理的服务规则,保险公司就不能真正让保障成为应该被用户去使用的产品,而不得不受制于服务方的行为而将成本转嫁给用户。

而在住院上,尤其是大病治疗上,医保的覆盖在各地很不一样,但总体来说,中国的整体大病覆盖是不足的。商业保险通过大病保险介入到这个领域,但这严格来讲并不能说是一种医疗保障,更多是一种风险保障产品,除了一定的财务弥补(也就是一笔头支付)之外,这样的保险产品并不能改善病人治病的轨迹,在治疗过程中给其保障。这也是为什么一部分消费者会认为重疾保险更多是给家人财务保障,而不是为了他们自身提供医疗服务和保障。

因此,在门诊上有服务的缺口,但越是年轻的人越没有感觉到保障本身的缺口。但是在住院和大病上,整体的保障是有缺口的,这可能会是未来商业支付方的机会。

虽然安徽开放口子只是市场的开端,但如果商业保险可以通过医保的通道,间接打通和医院的接口,对未来真正改变目前服务和支付的格局是有好处的。目前的支付数据和服务方数据都是孤立的,不利于医疗行为的控制和费用控制。支付方是约束服务方的一个力量但目前没有发挥出来。因此,数据的连通是第一步。然后才有可能制定规则及改善保障来改变目前的支付困境。缺乏和服务方的连通,整个支付体系对服务方的影响仍然会很有限,真正的精细化管理也无从谈起。因此,安徽的尝试只是一个开端,在支付和服务的博弈上还有很长的路要走。

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