医保改革难点和亮点分析,“互联网+”会带来什么惊喜?
大病保障政策不是一个制度,而是一个体系。 
2015-4-20 13:24:05
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顾雪非

本文转载自奇点网


今天我演讲的题目是《医保改革动态、难点以及可期待的亮点》。在医保改革动态方面,我主要介绍两个问题:一个是大病保障政策,一个是支付制度改革。

谈一些正确和不正确的理论思考

大家比较关心保大病的问题。实际上,大病保障政策不是一个制度,而是一个体系。保障体系首先是基本医疗保险体系,我们基本医疗保险从来没有说不保大病,只是由于保障水平限制对大病保障不足。新农合和医疗救助试点阶段,就说要保大病,但是那时候没有保住大病,因为筹资水平低,当时大病指的是住院服务。基本医保水平不高,是大病成为问题的原因。除基本医保外,整个大病保障体系还有新农合大病保障、城乡居民大病保险、医疗救助、疾病应急救助资金、慈善救助。


现在整个中国的卫生总费用约3万多亿,其中有2.7万亿左右用于医疗机构,基本医保的规模是1.2万亿,由此可以推出实际的医保保障水平,是和政策报销比例有差距的。

社会医疗保险很重要的是考察公平性。为什么要建立这样一个医保体系?因为有些人承担不了这个风险,所以要由国家建立这样一个制度。我们衡量公平性的一个很重要的指标是自付费用。2000年,SHI国家(社会保险类型的国家,如德国)自付费用平均为16.4%,税收体制国家(如英国)是17.7%。灾难性卫生支出家庭占比,SHI国家为1.11%,税收体制国家为1.48%。因病致贫家庭占比,SHI国家为0.13%,税收体制国家为0.43%。

这就打破了我们原来的概念,英国不是免费医疗吗?为什么还有自费?实际上根本没有免费医疗——无非是筹资来源是税收还是社会保险、商业保险以及个人付费。灾难性卫生支出是指一个家庭每年的医疗支出占非食品支出的比例,这个比例是衡量保障制度公平性很重要的指标。这些国家灾难性支出的比例大概是1%,因病致贫的比例更低。我们国家测算的是百分之十几。医疗保障制度在医改体系中发挥了巨大的作用,这是很大的成就,对防范大额疾病风险的能力不足,这是从政府到社会、到个人为什么关注大病保障政策的重要原因。

世界卫生组织提出全民健康覆盖的三个维度,能够比较好地展示我们国家医疗制度在朝哪个方向发展。这三个维度分别是:一是覆盖了多少人,不管采用什么体制;二是覆盖多少内容;三是保障水平和个人分摊比例有多大。

我们现在仅仅是完成了第一个维度的任务。现在医保的保障范围是以医疗为主,保险是疾病保险而不是健康保险。医保主要报销在医院发生的费用,医院前和医院后,医保是不管的。

现在的大病保险是由新农合和城镇居民医保出资,从基金池里拿出一部分由商业保险公司经办,基本医保报销后,超过人均可支配收入的合规费用可以报销。

这里有一些理论探讨问题。比如,从形式上,大病保险仍是基本医保的扩展,然而从筹资来源看,它仍是基本医保的一部分,这只不过是在基本医保的范畴内提升高费用的补偿水平。这种关系很多是说不清楚的。

商业保险参与大病保险的一些现实问题,比如,是说“经办”还是“承办”?经办就是政府购买商保的服务,商业险企不承担风险。(社会保险法里所说的经办不是此 意)而承办应该是承担基金的损益,险企赚了盈余就归险企,亏了的话险企也得承担责任。但现在有什么问题呢?有些地方商业保险公司的专业能力比不比政府医保 机构强。第二,有些地方大病保险并没有实现即时结算,由于网络的原因,没有实现一站式结算。第三,很多地方没有实现更高统筹层次,按道理讲保险公司统筹层 次更高,但实际上总公司和分公司有权利义务没有很好匹配,统筹层次可能局限在分公司范围内。

对大病医保制度的几点反思

第一个反思是,是否应该在医改的制度框架下讨论大病保险制度?大病保险变相提高了三级医疗机构的补偿水平,似乎与“保基本、强基层”矛盾,与鼓励群众在基层就诊的目标相矛盾。

还有制度衔接的问题,我们医疗保障制度里面有基本医疗保险、大病保险、慈善救助等等,很多界限不是很清楚。比如,过去医疗救助怎么和基本医疗保险制度衔接, 是十分清晰的。我们现在的制度是“3+1”保障制度,城镇职工医保、城镇居民医保、新农合,再加上针对特困人群的医疗救助制度。举个例子,一项医疗支出, 医疗救助要帮助穷人支付起付线以下的费用,新农合支付一部分,医疗救助支付一部分,救助对象自付一部分。按道理穷人是不需要承担自付的,但地方很多实践发 现,没有患者自付的情况下,医院把低保户全部拉到医院住院,而且还补贴午餐费,我们整个的基金就这么过度使用了。

衔接过程中还有一个问题,大病怎么界定,是按照病种界定还是按照费用?我个人认为并不矛盾,单纯按费用界定看起来很公平,但受益范围受到报销目录的限制,且容易推高医疗费用。按病种结合临床路径管理定额付费,控费效果更好。因此两者应该结合起来,能按病种管理的就按病种,不能按病种管理的再按费用界定,按项目结算。

另外还有相关救助制度的救助对象界定问题。比如基本医保、大病医保和医疗救助之间先后顺序问题,怎么确定救助对象,临时救助制度、慈善救助都是有些交叉的。

总结一下,大病保障政策的主要问题是:

第一,基本医疗保障制度的补偿水平较低,在这种低水平的状况下,比较好的保障措施是不太现实的,因为羊毛出在羊身上。

第二,大病保险制度设计存在缺陷,比如按人均收入界定大病,只能解决较高收入人群的问题;解决不了全人群的灾难性医疗支出问题。

第三,管理体制分散,制度衔接不畅。

第四,医疗救助制度定位不清晰,投入不足。医疗救助在当前是一个非常重要的制度。在短期内没有办法弥合居民和职工医保差距的情况下,把钱投入医疗救助制度更 有效益。为什么?我们看到社会医疗保障制度的根本原则是团结互助,有钱人多交钱,穷人少交钱或者不交钱,简单来说就是差别筹资,筹资要呈累进性,收入越高的人筹资越多,但是待遇应该按需分配,你如果有这个医疗需求就应该享受这个制度。可实际中很多人享受不到这样保障制度。医疗救助过去的政策边界是救助已经陷入贫困的人,很多边缘人群享受不了这个制度。我们医疗救助应该保障所有可能因疾病支出产生致贫风险的人。

支付方式改革:目标仅是控费吗?

支付制度改革将从过去以成本为支付基础转变到以服务结果为支付基础。按项目付费的特点是医院的收入是基于医疗资源消耗,资源消耗得多收入高。支付方式改革是将这种方式改为按病种、按床日等方式付费,进一步改为服务项目打包付费(DRGs),医院结余归己,并有动力去节约医疗资源。将来还要按绩效付费,绩效包 括质量、效率、满意度等指标。

为什么当前支付制度改革效果不明显?第一是医保偿付占医院收入的比例虽然不断提高,但也只有60%左右,在大医院比例更低,所以效果会打折扣。

第二是很多地方是以“控费”为第一目标,支付制度改革很重要的措施应该是结余归己,对医院的合理诊疗行为是应该有激励机制的,现在反而变成了单纯控费,医院没有积极性。在控费目标下,医疗质量会受影响的,质量控制脱节。

第三,与促进医疗费用结构改变脱节。

第四,与转变医院的补偿机制脱节。

第五,与提高医院和医务人员积极性脱节。支付制度从理论上解决了过去医院逐利的机制,医院没有动力非要去消耗更多的资源,但是你解决了医院的动机,没有解决医生的动机。医生的利益和医院的利益不完全一致,因为医生的收入只有小部分是来自于医院发生的,所以说,激励不相容是导致改革效果不太好最重要的原因。

不能用商保的理念去办社保

再说说医保改革的难点。第一个是管理体制,这个不需要多说了。

第二是分级诊疗。关于分级诊疗难主要有两派观点。一派认为基层医生水平太差,另一派认为医保没有强制首诊。这样争论下去的话,基层的水平永远不会高,而且也不会有好的医生愿意到基层去,因为整个激励机制没有让好医生下沉。其实,如果不让基层大夫强制首诊的话,基层大夫的能力永远也不会提高。在现有的体制里, 大学不就是基层首诊的典范嘛。大家都是大学里出来的,所有人都在抱怨校医院大夫水平差、开的药差,不让转大医院,但我们好像没有听到说校医院的大夫因为不 给转诊出了什么大事。实际上,从个人利益出发当然都希望直接找最好的专科医生,但是在医保的契约下,有些权利是要让渡的,包括很多国家为什么要排队看病、 分级诊疗?如果随便无序就医的话,这个资源是不够分配的。

第三是异地就医问题。目前媒体报道的异地结算只是解决了资金垫付问题,患者不再需要拿一大堆单据回原籍报销了,但是解决不了医疗待遇的差距。为什么呢?我们异地就医有各种各样的情况,包括有随子女迁入异地,包括农民工群体,包括去外地旅游等各种各样的情况,但是大部分的异地就医是从欠发达地区到发达地区。也就是说,从参保基金的筹资水平比较低的地方报到医疗花费比较高的地方去消费。老百姓的期待可不是垫付的问题,是希望在异地的保障水平和原籍一样甚至不要差距太大,但是可能实现吗?不太可能。当然也不是毫无办 法,需要技术上的调整,不同的统筹区域之间要进行利益再分配,即“风险调整”。因为每一个人的疾病风险是不一样的,比如老龄化的统筹区域风险大,有地方病 的风险也大,可是我们的筹资水平是接近的。在这样的情况下,同样的筹资水平对不同的保障制度风险池是不公平的。如果一个地区的风险池老弱病残人群比较多, 这个地区的医保基金肯定难以为继。解决异地就医最好的办法是允许就地(属地)参保,如果允许农民工这个群体在打工的城市参加居民医保或职工医保,那就不存在异地的问题了。

最后一个是缩小制度差异、改善公平性的问题。新农合也好、居民医保也好,发展是非常快的,但与职工医保的筹资水平不是在缩小,而是在拉大。这是因为职工医保每年筹资至少跟工资增长的水平是一样的,每年8%,可是居民医保和新农合的筹资增长机制尚不健全。

很多地方城乡居民医保合并的过程中,为了强调公平性,可以自愿选择参保档次,愿意参加二档也成、一档也成,这叫做尊重个人意愿,居民参加高档的话报销水平就高,参加低档的报销水平就低,叫做权利义务对等。听起来很公平合理,但这实际上是完全错的,这是在拿商保的理念办社保。身体健康的人,为什么要去参加高档呢?城乡差异并不因为制度整合而消失。结果是,医保基金是从农村到城市逆向补贴;高档的用掉低档的基金。

想一想,我们为什么需要社会医疗保险?就是因为商业医疗保险有致命的缺陷,它是要筛选参保人的,如果身体条件很差或者是年龄大,它是拒保的,这就是为什么社会医疗保险又叫强制保险的原因,法律规定每个人都要参加,而且不会因为有基础疾病而拒绝参保。其实社保应该是差别筹资(高收入的多缴费),平等待遇,更应该优先保护低收入人群、老人和儿童。我们现在的情况是,城镇的“一老一小”待遇较低。

互联网+会带给我们什么惊喜

我个人认为医保改革有以下亮点可期:

第 一,医保支付价格。医保支付价格不是医保要对药品、对医疗服务定价,它实际上是一种补偿机制。过去,不管药品的定价是多少,医保都是按一个比例,比如80%去给患者报销。在这种激励机制下,自付20%的患者对这个价格不敏感,医生更倾向于用较贵的药品,这和基本医疗保障制度的定位是不匹配的。但如果使 用医保支付价格的话,不管怎么定价,医保认定这一类药就是一类的支付标准,高收入人群可以通过增加自付来选用更好的药。当然国内医保支付价格技术上还不成 熟。因为对药物的经济学评价没有科学、完整的机制。没有一个科学的评价标准,如果简单推行医保支付价,可能也会带来不好的结果。

第二,医保+健康管理。我这里说的医保不光指社保,还指商业健康保险。我们过去很多的是狭义的疾病保险,按现在的模式发展难以为继,为什么?老龄化,慢病负担占80%以上。而且从职工医保基金来说,退休的人是不缴费的,供养比发生变化以后,整个筹资来源是在缩小。

我们是不是以为社会医疗保险政府就袖手旁观,可以不做呢?其实不是的,因为国际上也遇到这样的问题,它不可能无限制地提高保费收缴的比例,我们现在是缴纳8%,很多地方为了做政绩还降低保费的征缴比例,但最后怎么解决这个问题呢?其实,财政一定要站出来买单。从这个角度来说,你会发现社会医疗保险体制和英国那种NHS制度筹资领域差异是在缩小,但是从支付的角度,很多东西是一样的。那就提到了我怎么样防止基金赤字的问题,从医院那方的支付制度的招儿已经用完了,我可以从患者这一方来想办法,那就是要管住个人的行为,这就提到了社保和商保的基本理念。

我们国家商保为什么发展不起来,我觉得商业医疗保险或商业健康保险这个名字翻译得不好,好像人家只赚钱一样。其实标准的叫法应该是自愿医疗保险或者私人医疗保险,它是自愿参加的,非强制的。公司没有盈利动力的话,它怎么去发展呢?肯定是要盈利的。美国为什么选商业健康保险作为主体呢?它的伦理基础是认为医疗的自由主义,认为医疗是你个人的问题,你的健康是你个人的问题,所以你应该为自己去购买医疗保险。如果你有抽烟、酗酒的行为,心血管的风险很高的话,商保当然要收取差额保 费。相反,商业保险公司有动力为你购买这样的健康管理,比如购买一些慢病管理的服务,它要付费,如果你个人做得好的话,它会对你有激励,第二年少收你保费。在我们国家其实也可以,不光是商保,社保也可以去购买健康管理服务,可以节约后续的治疗费用。

第三是医保+互联网医疗。我为什么说医保+互联网医疗会对我们的体制产生革命性影响呢?过去工业化时代支出,社会保障制度建立是为了分散风险,保护劳动力。后来社会医疗保 险覆盖全民,它就逐渐成为分配医疗资源的工具。你不要认为医保只是控费工具,其实医保最大的作用是成为医疗资源的分配工具。我们现在对这个认识是不够的。 为什么说医保、医疗、医药结合得不够,因为认识不够。

我刚才说风险问题,过去因为个体的风险是不好预测的,但在互联网时代、大数据时代,采集信息足够多的话,将来完全有可能精准地预测到每一个人的健康风险。基因科学发展很快。如果做到了疾病风险精确预测的话,传统医疗保险的理论基础就不存在了,坍塌了。同时,商业保险公司是有机遇的,在互联网这种基础上,它做营销的成本可能会大大下降。将来在互联网基础下,必须要探索 一种新的形式,和健康管理合作也好、和医院合作也好,或者HMO等等。

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