医改有没有“中国式方法”
医改作为世界性难题,政府在今年的“两会”中提出“要用中国式方法解决世界性难题”。但是,“中国式方法”是什么样的方法却并没有给出我们答案。 
2015-7-24 11:53:03
0
E药脸谱

本文转载自财新网


医疗卫生问题长期作为规范经济学的研究领域,其政策的制定与执行必然带有社会认知和理念上的差异。从福利经济学到超福利主义经济理论,不同的经济理论给各个国家或地区的政府在制定卫生政策时,既带来了不同的选择也带来了不同的困惑。如何选择与制定恰当的卫生政策,在国家鼓励地方政府进行公立医院改革试点的大背景下,是考验地方政府智慧与勇气的重大抉择。

  
医改理论溯源

  
(1)福利经济学范畴下的医疗卫生研究

  
Kenneth J. Arrow(1963)在《不确定性和医疗保健的福利经济学》一文中认为“医疗保健是规范经济学的研究对象之一”,由此指明了应从福利经济学的角度进行医疗卫生研究,并影响到其后的大多数学者也均从福利经济学的角度进行研究。

  
福利经济学的价值目标是社会效用最大化,社会总体福利由个人社会福利函数决定,最优政策可以使群体的综合效用达到最大(Marshall,1961)。福利经济学在医疗卫生领域的规范性分析则体现了:效用最大化、个人主权、结果主义和福利主义四个基本原则,其中第一个是对行为的假设,后三个是为进行规范分析而作的假设(Hurley,2000)。

  
大家耳熟能详的福利经济学两大基本定律则向我们揭示了:竞争性市场可以使资源配置达到帕累托最优,从而使经济位于其效用可能性边界上;在效用可能性边界上,对资源进行适当的再分配都可以实现帕累托最优。但市场不会进行这样的再分配,只有政府才能够进行,从而达到一个所有社会都必须解决的问题,即结果公平的问题。

  
概括来说,福利经济学所关注的是需求和效用,倾向于满足个人需求的最大化,而经济学家的关注点更多的是在于如何解决效率问题。

  
(2)超福利主义理论的研究

  
随着时代变化和研究的深入,不少经济学家对于福利经济学在一些假设方面(Rice,1998)(如关于个人主权的假设在卫生领域不成立)以及福利经济学框架中部分哲学层面上的重要假设提出质疑,由此衍生出超福利主义理论。超福利主义认为,健康才是对卫生领域进行规范分析时需要考虑的最重要结果,与福利经济学所认为的效用是社会福利函数中唯一需要考虑或最重要的内容而不同,基本上否定了个人效用最大化的思想。

  
超福利主义认为卫生政策应该由该政策对健康的影响来评估,所以,健康如何定义、如何测量、给予何等价值成为超福利主义的核心。由于健康服务对个体的生存至关重要,Culyer指出健康状况不佳是需要医疗服务的直接原因,健康应该是评估卫生政策的最佳相关性标准。

  
超福利主义更偏好于结果的平等(如QALYs——质量调整寿命年),而不是那种依靠能力付费的选择机制。此外,超福利主义主张在有限的预算限制下得到健康产出的最大化,虽然它还不能解决健康产出的度量、社会福利的度量等问题,但超福利主义提出了健康和效率之间存在权衡关系。

  
总体来看,超福利主义融合了区别于福利主义框架的两个主要概念——需要(与需求相对)和健康(与效用相对),并把他们作为关注的最终结果(Culyer, A. J. 1989,1990)。

  
(3)医疗服务的特殊性与双重失灵

  
医疗服务与其他商品相比具有明显的特殊性,这一点自19世纪50年代起便被经济学家们开始反复提及。医疗服务的特殊性在于:①对医疗服务的需求是对健康需求的引致需求;②外部性;③信息不对称性;④医疗服务需求与治疗效果的不确定性。由于没有任何商品像医疗服务这样能够同时具备这四个特点,这也恰恰导致了对医疗服务进行分析和制定政策变得更加困难,以及由此产生的市场失灵问题。

  
医疗服务的特殊性还导致了经济学家在研究医疗卫生问题时产生了不同的流派,有的认为医疗服务的特殊性会对市场的运行和经济分析的模式产生重要影响;另一些则认为通过标准的新古典经济学模型可以有效地分析医疗服务市场的问题(Evans,1976)。不同流派的产生源于经济学家在判断医疗服务偏离标准商品的程度以及对公共政策和经济分析方法的影响上存在分歧。

  
由于医疗服务的特殊性,使得经济学家普遍承认医疗服务作为一种产品会带来市场失灵。市场失灵主要体现在:①医患双方之间的信息不对称;②公共卫生和公共医疗服务领域存在的外部效用;③医疗行业的垄断性导致优胜劣汰的市场机制无法发挥作用;④公共卫生的纯公共品特性导致不能由市场来实现最优配置。市场失灵的存在,为政府干预提供了基础。但是,市场的缺陷或失灵并不是把问题转交给政府去处理的充分条件,市场解决不好的问题,政府未必解决得好,甚至会把事情弄得更糟。斯蒂格利茨认为政府内部竞争、部门产权让渡、再分配政策、政府信息及政府合同等的缺失就会出现政府失灵,而萨缪尔森则认为政府做出了降低经济效率的决策或不能实施改善经济效率的决策时政府失灵便出现了。在医疗服务业,不但存在市场失灵,还存在政府失灵,即双重失灵。政府失灵主要表现在:①在医疗公共产品的供给方面存在失衡;②政府干预导致信息不对称问题突出,增加了复杂性和推高了交易成本;③通过补助形成了不公平的竞争平台,行政性垄断明显;④政府垄断权力的存在,导致寻租与腐败问题严重;⑤过度医疗问题明显,且过度医疗成为医疗机构的最优选择。

  
(4)不同理论指导下的政策选择

  
在超福利经济理论指导下的国家或地区更倾向于建立政府主导的医疗服务和筹资体系(例如英国),关注的是健康和需要。而福利经济学指导下的(例如美国)医疗服务体系则是把满足个人需求最大化作为目标,满足这一目标需要更多的以市场为主导进行资源配置。

  
我国医疗改革问题争论的关键则是集中于健康和需求,从理论上来说,则是横跨福利经济学与超福利经济理论,要求政府与市场同时发挥作用,二者且无偏废,而且政府与市场都会出现失灵,如何选择政府与市场的分界点则是一个仁者见仁智者见智的核心问题,这也是不同学派众多学者争论的一个重要焦点。这样就导致在政策的制定过程中,无疑给执政者带来了更加复杂与困难的抉择。市场派认为政府应该放开准入,通过竞争实现资源的最优配置;政府派则希望通过政府加大投入以此解决当前公立医院公益性不足的问题。

  
地方政府的医改探索

  
地方政府在医疗体制的改革探索方面,从来就没有停止过,而且争议不断。各地方政府在医改方面稍微有些许政策出台往往就冠以“xx模式”而告之,在此,笔者仅就以下几个具有代表性地区的方案进行总结分析。

  
(1)宿迁医改

  
宿迁医改启动较早,改革方案主要为四个分开:管办分开、医卫分开、医防分开、医药分开(这一点并没有实现)。改革取得的成绩主要体现在以下六个方面(李玲,2006):政府财政负担减轻;医疗资源数量迅速增加;医院经营方式改变、管理加强、竞争手段丰富,医务人员积极性增强;医务人员的流动性增加,收入也增加;医疗服务项目迅速增加;挂号费、单项检查价格和药品单价稳中有降。

  
十余年前,宿迁因迫于经济落后的窘境,决定将医院、学校卖掉,筹集城市发展资金。宿迁由此从当年大陆唯一一个没有公立医院的地级市,一跃变为全国公立医院民营化改制的试验田。其后,在河南许昌、洛阳等地也开启了公立医院大范围改制大幕。如今,当地政府却认为宿迁缺乏技术先进、实力雄厚的三级甲等医院,因此在2012年市政府决定由财政全额出资,计划总投资超过16亿元人民币,建造一所2000张床位的大型公立医院,以此来弥补高技术水准医院的缺失。

  
宿迁的早期医改政策,主要思路是依靠市场来解决资源配置问题,在这一点上也确实做到了医疗资源的大幅增加,根据宿迁市卫生局公布的数字,至2013年底,全市医疗卫生总资产84亿元,卫技人员21080人,床位19085张。与改革之初的医疗卫生资产4.95亿元、8000余名卫技人员、床位5000余张相比,增长速度高于周边地区。但是,我国许多政府部门一直是热衷于高门槛、低监管,管办分开在没有强有力的监管体系下只能是流于形式,而由此带来的市场失灵问题,以及当地医疗技术进步缓慢等问题并没有有效解决。

  
(2)三明医改

  
在过去的两年中,福建三明市在医改方面通过以下做法:强化政府责任;取消以药补医机制;重点监控辅助性、营养性、高回扣药品用药行为;建立院长及医务人员年薪制和加强绩效考核制度,在医院收入结构优化、医务人员激励约束机制建立、政府对公立医院的治理三个方面取得了成效。但是,三明医改却被各地方政府考察学习之后,认为学不来,缺乏可复制性,以政府强势推动为主。

  
三明医改算是在地方政府面临巨大财政压力的情况下倒逼出来的,据财政部社会保障司2014年发布的三明医改调研报告及公开资料显示:三明医改的本质是将医院从过去的“以药养医”模式向“以医养医”模式演变。三明市22家公立医院医药总收入从2011年的16.9亿元增长到2013年的20.9亿元,其中:药品、耗材收入从10.15亿元下降到7.69亿元;而医院的医务性收入却从6.7亿元增加到了12.4亿元,两年内,医院的医务性收入增长了85%,医务性收入占比达到61.7%。从患者层面来看,人均出院费用由2011年的4938.51元下降到2013年10月的4752.20元;人均门诊费用2011年为123.86元,2013年10月为125.99元;通过数据对比发现,患者人均出院费用仅下降4%,门诊费用基本持平,患者看病贵的问题其实并没有得到解决。所执行的药品限价采购带来的降价红利,比如依西美坦从657元降到136元、头孢硫脒从256元降到60元、每盒奥美拉唑钠从256元降到7.8元,从人均医药费用支出来看,患者其实并没有享受到,反而出现了由于药品大幅降价,一些规模较大的医药公司退出市场,引发了人们对三明市药品质量的质疑。还有就是原已存在的药品供应不畅现象,也时有发生。此外,由于缺乏科学合理的长效筹资机制,政府对公立医院的财政投入的可持续性也存在一定风险,这些问题如何解决,在医改方案中均没有得到体现。

  
(3)福建省医改

  
随着医改的不断深入,在省级层面的医改试点也已悄然启动。今年二月,福建省就发布了《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》。其总体思路是:一个总体要求、两大改革重点、三个推进阶段、四项主要任务、五条差别化政策。总体要求则是坚持“保基本、强基层、建机制”,多措并举引导医疗资源向基层下沉,努力形成医疗资源配置合理、医疗服务层次分明、医疗机构运行高效的医药卫生新格局。重要任务是以“强基层”为重点,推进医疗资源结构优化和布局调整;以“公益性”为主要目标,全面推进公立医院综合改革;以“保基本”为准则,统筹推进财政、医保、医药、卫生和价格等配套改革;以“多元化”为导向,加快推进社会资本办医。

  
福建医改方案以一种愿景式的规划而出台,至于方案执行后的效果如何,我们只能够拭目以待。但是,从方案内容来看,规划中有着太多的政府烙印,在具体执行过程中难免出现政府失灵的现象。

  
对地方政府的医改建议

  
哈耶克说过,我们在需要解决的问题和努力的方向上很少存在分歧,但是在解决问题的具体手段和实现努力方向的措施上却很少存在共识。在医改的问题上,就恰恰应验了哈耶克的这句名言,政府派与市场派所纷争的焦点也正是解决问题的不同方式。

  
(1)问题表象的思考

  
医改作为世界性难题,政府在今年的两会中提出“要用中国式方法解决世界性难题”。但是,“中国式方法”是什么样的方法却并没有给出我们答案。中国医改所需要解决的问题,简单的说就是解决“看病难、看病贵”两大问题。

  
首先,看病难的背后是医疗资源的公平性与竞争性问题,首当其冲要解决的是可及性的公平。可及性的公平是医疗服务中最经常提到的一个标准(E. O. Olsen & D.L. Rogers,1991),它意味着社会中的每一个人都能够平等地获取或利用医疗服务。公平性又分为水平公平和垂直公平,在解决医疗资源分布不均的过程中,如何实现优质资源均等化,如城乡均等化、层级均等化(不同等级医院间)等。政府所要解决的“强基层”其实质就是希望解决层级均等化,通过层级均等化来引导患者的合理分流,最终实现分级诊疗。由于优质医疗资源过于集中,导致大型公立医院在市场上形成垄断地位。只有通过引入竞争机制,加大竞争力度(如鼓励社会资本办医、控制公立医院规模)才能够发挥出市场的作用。

  
其次,看病贵是由于医疗服务体系中代理机制出现问题,通过以药养医、过度医疗等而凸显出来。医疗行业中的代理除了医生与患者之间,还存在第二层代理者——医院、政府部门等。在现行体制下,由于医患之间不存在真正的代理关系,医生为医院而工作,且医生的诊疗决策与个人和医院的经济利益高度相关,因此,医患之间代理关系的缺失也是医患矛盾的一大根源。国外学者通过委托代理理论研究指出,医生如果忠实代表患者的利益,就能够解决很多甚至大部分市场失灵的问题(Arrow,1963; Dranove,1987; Buchanan,1988),因此认为——医生才是解决市场失灵的关键。同时,医疗机构在管理机制上面也存在代理弊端,医疗机构独立完善的法人治理结构建设依然是路途遥远,院长只对上级行政主管部门负责,许多规模较大的公立医院由于与当地卫生主管部门具有相同行政级别,由此带来卫生部门业务管理上的不畅。

  
(2)建议

  
物有本末,事有终始。地方医改能否有成效,首先应做好方案的顶层设计,建立规制性竞争的医疗体系。方案设计的原则既要能够克服市场失灵也要解决政府失灵,即双重失灵问题。在政策制定的过程中,更不能够把需要通过改革来实现的结果,而当成改革的手段和措施。规制性竞争的医疗体系,既要发挥政府规制的作用也要发挥市场的竞争作用,规制的目的是为了克服市场失灵,充分发挥市场的作用,同时通过竞争以解决医疗机构低效与政府失灵。

  
第二,代理机制的重新设计。代理机制所要达到的目标,一是能够让医生的诊疗决策与医疗服务的经济效益进行最大化的分离,使医生全心全意为患者进行诊疗;二是公立医疗机构的治理实现高效、廉洁、非趋利性,进一步提升社会责任与公益性。

  
第三,规制的全面合理设计。政府部门对医疗卫生行业的规制,需要包括以下内容:医疗服务价格的合理制定机制、卫生区域规划的全包括(公立与非公立医疗机构的设置)、公开非营利性医疗机构(包括非公立)的透明度、市场准入与惩罚的制定、对市场潜力弱的地区或基层给予新设医疗机构(公立或非公立)倾斜性补助与政策、拆分大型公立医院等等。

  
第四,竞争机制的有效引入。竞争即是提升效率的最有效手段,也是促进资源优化的最佳方式。通过竞争打破大型公立医院的市场垄断,形成医疗资源的合理有效配置。促进不同所有制和不同管理体制的医疗机构进行公平竞争,非公立医疗机构其市场份额只有达到30%以上,才能够与公立医院真正形成竞争态势。

  
第五,充分发挥NGO(Non-Governmental Organization,非政府组织)在医改中的作用。鼓励建立各种NGO,能够对市场上全部医疗机构的服务、质量、效率等方面进行评价,通过评价来督促与引导公立与非公立医疗机构改变现有行为方式,向优质、高效的医疗机构转变。公共部门或公众可以对NGO进行监督,以发挥其独立、客观、公正的作用。

E药脸谱网
分享:
最新评论
精彩评论
暂无评论
提交
查询好友:
注:选择好友后只会分享给指定好友,不选择则分享到本站。