享誉世界的合作医疗如何从“旧农合”变成“新农合”
改革开放后,“旧农合”随着公社制度的瓦解而濒临崩溃,改革开放的第一轮市场化医改中,“旧农合”被作为农民负担而取缔。 
2015-9-14 15:41:45
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本文转载自艾美仕

世界上没有一种制度能够像中国的农村合作医疗一样一直被荣誉笼罩,且这种荣誉一直都是国际性的。

建国后,为了满足农村地区的基本医疗需求,中国建立了合作医疗制度,我们暂且把它称为“旧农合”,以及在此基础上著名的赤脚医生制度。改革开放后,“旧农合”随着公社制度的瓦解而濒临崩溃,改革开放的第一轮市场化医改中,“旧农合”被作为农民负担而取缔。

随着2009年新医改的启动,我国再次建立了农村合作医疗制度,覆盖了我国最大规模的医保参保群体,简称为“新农合”。

“旧农合”来自上海经验

上个世纪60年代的中国,国家百业待兴,有限的医疗资源大都集中在城市,广大农村普遍缺医少药。农村医药匮乏的现状引起国家的重视。

1965年1月,毛泽东和中央批准了卫生部《关于组织巡回医疗队下农村问题的报告》后再加上 “六·二六”指示,各地城市医院和解放军医院纷纷组织巡回医疗队,一边下乡巡诊,一边帮助乡村培养半农半医的卫生员。

1968年,第三期《红旗》杂志刊载了《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》一文,实际是一篇关于上海市川沙县江镇公社培养赤脚医生的调查报告,介绍了黄钰祥、王桂珍全心全意为农民服务的事迹。1968年9月14日,《人民日报》在头版发表了《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》的调查报告,介绍了上海市郊区实行教育改革和半农半医的经验。也就是这篇文章,第一次把农村半医半农的卫生员正式称为“赤脚医生”。毛泽东亲自批发江镇公社“赤脚医生”的调查报告,肯定了“赤脚医生”这一“社会主义新生事物”。“赤脚医生”如雨后春笋般在各地涌现。

在这场运动之中,乐园公社成为合作医疗模式的样本,当地的乡村医生覃祥官在该公社的实验取得了一定的成功。按照合作入股的模式,覃祥官建立了我国第一个规范化的农村合作医疗试点——“长阳县乐园公社杜家村大队卫生室”。

1967年1月1日以后,乐园公社所属的6个大队都普遍实行了合作医疗。通过一年的实践,乐园全公社合作医疗经费不仅没有超支,而且还节余830多元。

合作医疗之花开遍全国

20世纪70年代,赤脚医生进入鼎盛时期,连西藏阿里地区的牧民都有了自己的赤脚医生,全国赤脚医生人数最多达到500多万人。但无药可用几乎是中国各地赤脚医生们共同面临的困难,于是,利用中医传统的针灸方法成为大家不约而同的选择。

1968年以后,中国95%以上的乡村都陆续实现了合作医疗,这种社员群众自筹资金和公社集体经济补充资金相结合的医疗方式,使得农民们每年多则交纳一、两元,少则交纳几角钱便可以享受全年的免费医疗,不过,集资数额的有限又让各地合作医疗难免经费紧张。合作医疗被赋于的政治意义促使赤脚医生开始挖掘现有中草药资源,“一根银针”“一把草药”成为当年赤脚医生的法宝。

著名的乐园公社的治疗经验后来被总结为“三土”“四自”,即土方、土法、土洋结合,自种药、自采药、自制药、自用药。

倾倒世界的“旧农合”

1976年9月上旬,“世界卫生组织西太平洋区委员会第27届会议”“世界卫生组织太平洋区基层卫生保健工作会议”在菲律宾首都马尼拉召开,参加会议的有33个国家和地区的代表。

覃祥官代表中国参加了会议,就怎样培养赤脚医生和怎样开展合作医疗问题进行了大会发言,他向各国代表作了题为《中国农村的基层卫生工作》的报告,详细介绍了中国农村的合作制度及其实施状况,这立即引起了第三世界国家代表的浓厚兴趣,中国的赤脚医生让世界为之赞叹。被世界卫生组织誉为第三世界国家最佳的医疗制度。

联合国妇女儿童基金会在1980~1981年年报中指出,中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。中国的赤脚医生和合作医疗赢得了世界性的荣誉,而覃祥官也赢得了世界性的声誉,被人誉为中国合作医疗之父。

但是,随着文革开始,旧农合立刻遭遇了悲剧性的命运,就全国范围来讲,推进与普及合作医疗时,也存在着形式主义、一刀切等问题,受“四人帮”、极左路线的干扰,片面追求合作医疗数量和医疗费用减免率,在不具备办合作医疗制度的农村搞强迫命令,结局是一哄而起,一哄而散,使合作医疗制度受到很大挫折,曾一度损毁了合作医疗的信誉。

粉碎“四人帮”以后,1979年12月,卫生部、农业部、财政部、国家医药管理总局、全国供销合作总社联合发布了《农村合作医疗章程(试行草案)》,纠正了办合作医疗制度中搞“一刀切”“强迫命令”等形式主义,提倡总结经验,从农村实际出发,克服弊端,发扬优势。

1980年以后,中国乡村人民公社的解体,家庭联产承包责任制推行,没有集体经济作支撑的合作医疗在中国各地陆续解体。1985年,卫生部决定停止使用赤脚医生称呼,规定所有村卫生员一律进行考试,合格者授予乡村医生证书,赤脚医生渐渐退出了历史的舞台。到1989年,实行合作医疗的行政村只占全国行政村总数的4.8%。                                                                                                                                                                          新农合艰难起步

在旧农合日渐式微之后,传统合作医疗的解体使预防保健等高效率的卫生服务提供不足,一些传染病和地方病重新抬头;农村患者盲目涌入城市大医院,乡镇卫生院等农村基层医疗机构服务利用严重不足;高额医疗费用导致农民因病致贫、因病返贫现象屡屡发生,严重阻碍了农村地区的经济发展和社会稳定。

卫生部就经济转轨时期合作医疗的实现形式、运行机制等展开了大量的试点研究,为建立有中国特色的农村医疗保障制度进行了尝试。

1990年6月,卫生部会同农业部、国家计委、国家教委、人事部向国务院提交了《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》,提出应当继续提倡和稳步推行合作医疗保健制度。1991年1月,国务院批准了这一请示。4月,七届全国人大四次会议通过的《国民经济和社会发展十年规划和第八个五年计划纲要》提出“继续推行合作医疗保险”。

1993年,中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出,要“发展和完善农村合作医疗制度”。同年,国务院政策研究室和卫生部组织部分专家,在全国范围内进行了广泛的调查研究,形成了《加快农村合作医疗保健制度的改革和建设》的研究报告,提出了重建合作医疗制度的目标、原则和策略措施。随后开展的一系列调研试点和考察为合作医疗制度的再度发展提供了一定的理论指导和实践经验。

1997年1月,《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确提出:“合作医疗对于保证农民获得基本医疗服务,落实预防保健任务,防止因病致贫具有重要作用。举办合作医疗,要在政府的组织和领导下,坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主,集体扶持,政府适当支持。”

随后,国务院批转了卫生部等部门《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》。这一系列相关政策的出台,推动了合作医疗的发展。据不完全统计,到1997年底,全国开展合作医疗的行政村覆盖率上升到23.57%,在上海、江苏等地,合作医疗的行政村覆盖率达到70%-80%。

1998年,随着国家对减轻农民负担问题的重视,许多地方政府把实施合作医疗视为增加农民负担,合作医疗的推行再次遭受挫折,许多地方的合作医疗被迫停办。至1999年底,开展合作医疗制度的行政村覆盖率又降到10%左右。

1999年12月,国务院体改办牵头,会同卫生部、财政部、农业部等部门进行深入调研,提出符合实际、有针对性的政策措施,切实解决农村卫生的突出问题。

2000年8月,体改办、卫生部等部门联合向国务院提交了关于农村卫生改革与发展的研究报告,同时以发展合作医疗制度为重点提交了专题报告。报告认为,建立适宜的农民健康保障制度,是完善社会保障体系,缓解农民因病致贫、返贫问题,保护农村生产力,促进农村经济发展的现实需要,也是缩小城乡差别,保证卫生公平,保持农村社会稳定的重要措施;合作医疗仍是我国农村最主要的健康保障形式,必须从政策制定、增加政府投入、改进运行机制和提高服务能力等方面入手,改革和发展合作医疗制度。

2001年5月,国务院办公厅转发国务院体改办等部门《关于农村卫生改革与发展的指导意见》,要求“地方各级人民政府要加强组织引导,支持实行多种形式的农民健康保障办法”,并将合作医疗作为农民健康保障的主要形式给予重点强调,要求“地方各级人民政府要加强对合作医疗的组织领导。按照自愿量力、因地制宜、民办公助的原则,继续完善与发展合作医疗制度。合作医疗筹资以个人投入为主,集体扶持,政府适当支持,坚持财务公开和民主管理。”虽然该《指导意见》在合作医疗的具体筹资政策上没有突破,缺乏政府的资金支持,同时也没有出台相应的配套文件,仍难以改变合作医疗的困境,但它为后来中央决定在全国逐步建立新农合制度做了必要的思想准备,奠定了坚实的基础。

2002年10月,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》,确定了新农合制度的发展目标。《决定》指出,各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新农合制度。

新医改成就新农合

随着新医改的到来,发展缓慢新农合制度一夜之间成为医改的四梁八柱之一。新医改的时间表要求,到2010年,新农合制度要基本覆盖农村居民。

同时,为确保新农合的顺利推进和健康发展,《决定》要求各地先行试点,取得经验,逐步推广。为解决贫困农民看病就医问题,《决定》要求在建立新农合制度的同时,由中央和地方政府共同出资建立医疗救助制度,医疗救助形式可以是对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助,也可以是资助其参加当地合作医疗。

在此次基础上,医改之中的基本药物制度也改变了农村缺医少药的局面。随着大病医保等一系列制度的出台,中国农村医疗发展进入了一个欣欣向荣的局面。

到了2014年,随着三保合一的推进,部分省市,如青岛、济南、昆明,新农合也开始退出历史舞台,农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险制度合并,形成了“城乡居民医疗保险制度”。

在我国,农村合作医疗终于和城镇居民的医疗保险取得了统一的低位,彻底改变了我国农村居民在医疗上长期的二等公民地位。按照新医改的发展,我国农村医疗随之发展将彻底融入我国的全面医保制度,而医疗保障将成为我国农村居民与生俱来的权利。
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