药价大放开
药品价格改革即将动真格,发改委革自己的命,还差几步解决“看病贵”? 
2014-12-10 14:18:24
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李妍

本文转载自财新《新世纪》


新一轮医改启动以来,“医”改动作频频,“药”改终于在长期沉寂后破冰。
  
11月25日,国家发改委向八个行业协会下发了关于征求对《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》(下称《药价改革意见》)意见的函,方案显示,此次药价改革步伐之大、速度之快、涉及面之广超出预期。方案称,取消药品政府定价,通过医保控费和招标采购,让药品实际价格由市场竞争形成,从2015年1月1日起,取消原政府制定的最高零售限价或出厂价格。
  
同时,备受关注的国家发改委价格司出现人事变动。前两任司长相继落马后,素有“鹰派”之称的许昆林出任国家发改委价格司司长,同时仍兼任国家发改委价格监督检查与反垄断局局长。许昆林在反垄断界以作风强势、雷厉风行著称。他在国家发改委价格司官网“领导致辞”栏目中表示,要有序推进价格改革,并给消费者更大的选择权利。
  
这两个信号被视为药品价格改革即将动真格。一位发改委人士对财新记者表示,这是一次自上而下的改革,这是一次改变医改路径的改革,这是一次罕见的“发改委自己革自己的命”。

定价体系之困
  
2000年,为解决药品采购中泛滥的折扣回扣之风,国家发改委的前身——国家计委于2000年7月发布《关于改革药品价格管理的意见》,建立政府药品价格管理体制,希望挤除药品价格水分。
  
与之相配合,新版《药品管理法》于2001年发布。其实施条例明确规定,“列入国家基本医疗保险药品目录的药品以及国家基本医疗保险药品目录以外具有垄断性生产、经营的药品,实行政府定价或者政府指导价;对其他药品,实行市场调节价。”
  
2000年,由政府管理的药品从200种扩大为1500种,至2005年范围扩大至2400种。基本定价原则为,国家发改委负责医保目录中处方药的定价,省级价格主管部门负责医保目录中非处方药的定价。各省还可以根据国家医保目录增减15%药品,由各省医保部门付费,并由省级物价部门来定价。
  
同时,药品集中招标采购体系逐渐建立,直至2010年,省级药品集中招标采购模式正式通过多部委文件固定下来,省级卫生部门自建非营利性机构,代表医院与药企议价。
  
总之,根据《价格法》《药品管理法》及《药品管理法实施条例》,现阶段中国对药品实行三种定价形式:纳入基本医疗保险报销目录的药品及少数生产经营具有垄断性的药品,实行政府定价或政府指导价,其中,由财政购买免费向特定人群发放的药品,实行政府定价,目前约有100种,占已批准上市药品数量的0.8%;其他药品实行政府指导价,具体形式为最高零售限价,约2600种,占22%左右;政府定价和政府指导价以外的药品,实行市场调节,由企业自主定价,占77%左右。
  
其中,政府定价和指导价,实行中央和省两级管理体制,全部的国家基本药物及国家医保目录中的处方药、垄断生产经营的药品,都由国家发改委定价,约1900种;属于国家医保目录中的非处方药,及地方医保增补的药品,由各省(区、市)价格主管部门定价,约800种。
  
不幸的是,“以药养医”难题未破,医院缺乏控制药品费用的动力,医药企业给予医生的“回扣”并未消除,同时,药品定价和招标部门成为权力寻租重灾区。一方面,近年来,一批物美价廉、临床使用需求大的药品产生短缺危机,甚至面临消失困境;另一方面,国家发改委从1997年至2014年间曾连续30余次出招力图降低药品价格,但群众用药价格一直居高不下,甚至节节攀升。
  
国家发改委的降价已形成恶性循环。上述发改委人士表示:“市场药价过高、老百姓反应强烈,然后发改委发文降价、安抚百姓,零售商停止销售降价药,药企换个名称或剂量申请‘新药’,‘新药’以更高的价格上市,发改委再启动降价手段,如此循环而己。”
  
与此同时,负责药品和医疗服务定价的国家发改委价格司爆出腐败窝案传闻。截至今年10月,包括原司长曹长庆、副巡视员郭剑英、刚刚接任曹长庆任司长的刘振秋,以及两名副司长周望军和李才华等五名国家发改委价格司官员被先后带走调查。在这波震荡中,五名当事人都曾直接或间接管理过医药价格。
  
上述发改委人士说:“发改委压力很大,希望全面退出药品价格体系,探索市场定价。”早在2013年,国家发改委就表示,未来药价改革将探索“药品基准价格”。2014年4月,国家发改委价格监督司原司长李镭也公开表示,“药品基准价格”是“保留政府必要管理又充分发挥市场作用的有益探索”。
  
所谓“药品基准价格”,就是参考药品的成本、以往招标价格和社保的支付能力确定的一个价格。基准价确定之后,药企可以自主定价,患者也可以自行选择,但医保只按基准价格埋单。这一模式与国家发改委最新下发的《药价改革意见》极其相似。


价格部门淡出
  
11月25日,国家发改委公布的《药价改革意见》指出,药价放开后,医保基金支付药品,由医保部门会同有关部门制定支付标准,引导市场价格合理形成;专利药品(包括医保目录外专利药品)、独家生产的中成药等市场竞争不充分的药品,建立多方参与价格谈判形成机制;目录外血液制品、国家统一采购的预防免疫药品和避孕药具,通过招标采购或谈判形成市场交易价格;一类精神和麻醉药品,仍暂时实行最高出厂价格和最高零售价格管理;低价药品,按现行政策执行,仍继续执行日均费用上限标准控制。为保证价格管制放开后价格不上涨,方案指出,要建立四条价格监督机制。第一,从完善采购方式,生产企业多的竞争,生产企业少的引入谈判等;第二,医保在确定支付价的同时,还要推行医保支付方式改革,实行总额控制的按病种、按人头付费等综合支付方式;第三,卫计部门加强对医院诊疗的监督,防止过度用药、过度检查等;第四,对药品价格也会建立实施管控,一旦价格变动频繁或者提价较高,可以启动成本调查,对垄断等进行依法处罚。
  
价格改革实施的时间为2015年1月1日,可见高层对于推进药价改革决心。在此之前,2014年10月27日,国家发改委在全国物价局局长会议上公布征求意见稿,意图将药品价格全部放开,实现药品价格市场化;并列出明确时间表,计划今年底放开血液制品、全国统一采购的药品和避孕药具、一类精神和麻醉药品。医保类药品的价格方案将于11月报国务院审批,有望于2015年实施。
  
上述发改委人士称:“可见发改委的方案是获得高层支持的,这次放开速度之快、力度之大,都是超出预期的。”
  
国家发改委局长会议后,11月17日,中国政府网公布国务院常务会议详情,其中提出李克强总理部署加快推进价格改革,把多个领域的定价权“交还”市场。值得注意的是,文中用专门的段落提到了李克强对医疗价格改革的关切,李克强强调,目前公立医院医事服务费价格确实太低,但药价虚高现象仍然存在,因此,要通过改革,逐步理顺这种不合理的价格机制。此番表态被看作为药品价格全面放开开绿灯。
  
地方上已先行试水。10月22日,江西省已率先宣布放松政府对药品价格的管制,放开省管的全部601个非处方药,企业可以完全自主定价。
  
11月10日,广东省卫计委发布《关于征求对广东省医疗机构药品交易规则相关办法修改意见通知》,拟对该省基药与非基药交易办法、药品采购与配送、药品结算、交易监督管理及交易机构管理六方面进行修订,明确将促使价格主管部门淡出价格制定体系,充分发挥市场机制在药品资源配置中的决定性作用,减少行政权力干预。
  
目前,广东省发改委已取消省级和国家发改委定价范围内低价药的最高零售价,近7000品种剂型的低价药品已经放开价格。广东此举被视作对国家发改委拟放开全部药价管制等消息的回应。
  
上述发改委人士表示,“现在的思路已经很明确了,价格部门淡出,医保部门会同有关部门制定医保支付标准,在医保控费的情况下,调整药品价格。但问题是,医保标准怎么制定,超过医保限额的部分怎么支付?”

药价真的能降?
  
国家发改委有关负责人此前曾表示,低价药品大多是生产企业众多、竞争比较激烈的药品,放开最高零售限价,市场实际交易价格不会出现普涨现象。
  
多位业内人士对财新记者表示,药价放开对于药企及药价而言,意义不大。中国医药保健品进出口商会副会长许铭对财新记者表示,卫计部门主导的药品招标采购仍然是决定终端药品价格的关键一环,所谓的放开药价并不能解决问题。北大纵横管理咨询集团医药合伙人史立臣对财新记者表示,药品价格牵涉国家发改委、国家卫计委、国家食药总局、国家工商总局等多部委利益,真正放开仍待观察。“低价药品大多是生产企业众多、竞争比较激烈的药品,放开最高零售限价,市场实际交易价格不会出现大幅波动,卫计部门集中招标采购决定的低价中标价才是最终决定因素。”史立臣说。
  
湖北一家药企老总也表示,“我个人认为,这样做放不开,也不可能放开,全国那么大的招标系统怎么办,卫计部门怎么办,真正放开难度太大。”
  
“以药养医”不变,仍会出现劣币驱逐良币现象。中国医药企业管理协会会长于明德认为,低价药最高零售价虽有所放开,但涨价也只能在一定程度上调动药企的生产积极性,仅从生产环节还是不能解决低价药的困境。假如药商不愿代理,药店不愿进货,医生不愿开药,这些低价药也照样不能到患者手中。
  
申银万国方面的分析也指出,就发改委取消最高零售价管理,对医保内与非医保产品影响需要区别看待。医保目录内药品取决于配套机制的设计,目前尚难以进行详细分析,核心关注医保承受能力与新机制对于医生处方行为的影响。医保目录外药品不涉及医保,定价机制比较灵活,但销售放量核心关键不在价格,如医保目录外专利药,在现行药价管理制度价格所受限制原本不大。
  
但也有观点认为,药价放开会带来乐观转变。北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩对财新记者表示,药品价格放开后,医疗保险可通过集体谈判的方式与药品生产商博弈,药品价格可稳降不升。
  
前述方案指出,专利药品(包括医保目录外专利药品)、独家生产的中成药等市场竞争不充分的药品,建立多方参与价格谈判形成机制。多方谈判会造成目前享受特殊优待的产品,包括专利药、原研药、单独定价药、优质优价的药品出现大幅价格下降。
  
据财新记者了解,低价药目录包含化药品种283个、中成药品种250个,共533个品种1154个剂型,其中,中药独家品种占中成药品种约16%,化药独家品种、独家剂型更少。
  
一位不愿具名的药企负责人表示,“多方谈判意味着药企要与多部门博弈,最后肯定是要降低价格。”他认为,原研药价格过高早有争议,应大幅下降,以保证老百姓受益,并为仿制药留下竞争空间,但专利药、优质优价药等不应降价。“这就相当于否定知识产权和创新的力量,以后谁还愿意花大钱做研发,这对于药企成长很不利,对于长远市场培育也不利,对老百姓是长久损害。”
  
大多数品种将迎来药品价格放开后的价格竞争。华润三九的一位销售经理认为,药品价格放开后,市场将充分竞争,品牌、质量、价格、渠道作用更突出。大企业因为产品销售基数大、营销体系完善,将是价格战的赢家,并且强者恒强;一些规模小的企业将受到较大的冲击,甚至难以生存。首仿药可能借自主定价的机会主动降价,用“地板价”同进口药物争夺市场份额,从细分行业来看,大输液、心血管、消化系统等化学药集中的行业竞争可能会加剧。

亟待配套制度之变
  
药价放开赢得了大多数学者支持。中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为,采取较多药价管制措施的国家,如法国、西班牙及日本,其药品费用的增长率并不低于那些较少采取药价管制措施的国家,如瑞士、英国及美国,且药价管制不但没有起到控制药品费用的目的,往往还会扭曲医药行业的资源配置和医药企业的生产经营行为。
  
中国的药价管制实践也证实了这一研究结论。十余年来,国家发改委多达30多次覆盖数千种药品的降价行动,并没有起到控制药品费用的政策意图,却导致将疗效可靠的廉价普药挤出药品市场的负面效果,同时还催生了大量价格虚高的虚假创新药品。但放开药价也并非一劳永逸。中国医院协会副秘书长庄一强认为,放开药品价格需要慎重,医药价格改革是个系统工程。对于药品来说,消费者并没有太多的选择权,医生的诊断和建议有决定性的作用。当决策权由医生来掌握的时候,很大程度就取决于医生的动机。目前药品价格越高,医院加成收益就越多。如何切断“以药补医”,如何真正降药价,让老百姓享受到实惠,还需要配套设计。
  
放开药价的同时,药品招标采购仍将进行。国家发改委取消最高零售价限制,低价药品价格会有上浮,招标价格很可能超过原政府定价,其中的上浮空间就很可能成为医院进一步获利的机会。多位药企负责人担心,药品价格放开后,潜规则或暗箱操作会加剧,作为采购主体的医院将更倾向于在招标价格确定的进货价基础上进行二次议价。“在现行药品招标中,决定招标入围和价格的是招标办,医院如果二次议价的话,可以价格为主选择药厂及使用量。如此一来,药企为进入医院和提高销售量,有贿赂医院的动力,而医院相关人员也有可能利用这样的权力寻租。”一药企销售经理甚至认为,药品价格放开后,药企将更加强化政府事务管理,对政府事务的投入更大,腐败可能更严重。
  
药价改革追根溯源还是要回归到公立医院改革。国家卫计委卫生发展研究中心研究人员傅鸿鹏认为,在“以药补医”机制未能破除、医院绩效和医生薪酬制度改革未能突破之前,即使实施支付价改革,仍然存在着医生诱导需求、推高药价和费用的风险。尤其随着互联网售药等政策出台,诱导门诊患者选购超出支付价的高价药品,从而获得其中部分回扣现象极有可能出现。实施药品价格干预的主体是广义的卫生行政部门或社会保障部门。充分发挥市场机制作用的同时,卫生、医保、药监等部门应共同参与药品市场的建设和管理,方能形成完善的药品价格形成机制。
  
放开药价管制后,如何与社保支付限额政策配套成为难点。上述发改委人士认为,政府不应该作为主体进行药品招标,而是应该直接放手由医保部门招标,既可以绕开地方招标价的限制,使市场发挥定价作用,还可以避免药价放开后药品价格疯涨。
  
中国医药企业管理协会副会长牛正乾也表示,医保接手药品和耗材的采购,充分体现了“谁埋单谁采购”的原则,有利于药品费用控制。“一般来说,拿自己的钱给自己买东西,金钱使用效率是最高的。医保是买方,药品和耗材的提供商是卖方,买卖双方直接谈判,效果肯定比第三方与卖方谈判更好,买方会有比医疗机构更强烈的议价动力,医保基金的使用效率也会相对提高。”
  
目前,医保机构在医院药品采购环节基本没有发言权,因此,尽管监管部门在药品集中招标采购政策和实施环节不断“出招”,但药价虚高问题却长期未能解决,甚至由此滋生出药价虚低甚至药品质量下降等诸多“副作用”。不少研究人士指出,多年实践证明,在实施医药分开改革的基础上,在药品采购中,建议体现医保机构作为付费方代表的权利,参与品种、数量和价格谈判,才能切实保证药品使用安全,增强医药控费动力。
  
刘国恩认为,政府主导的覆盖全民的医疗保险越来越完善,医疗保险已可以通过集体谈判的方式在药品需求侧形成力量,代替行政管制与供给端的药品生产商进行博弈。而且,医保支付手段的改进也有助于改变药品市场的乱象。
  
过去医保对药品的支付是按照单一药品的价格来进行。“但是现在,医保的支付可以以病种甚至人数为单位来进行。” 刘国恩分析说,在这种情况下,医院的收入水平就取决于医生能否利用其专业水平,选择性价比更高的药品。药厂如若肆意涨价,自然不会被医院选择。
  
药价放开已呈现必行之势,但相应的配套政策调整仍需努力,药品从价格制定到进入到消费者手中,经历了重重关卡,药品集中招标体系、医保支付都既要成为控制药品利润的利器,又要成为扶持廉价药生存的良药,药价放开,只是药品价格改革的开始。

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