医保支付改革收效甚微的原因分析
医保支付改革出现付出大、收效小,乃至收效甚微的状况,其原因是多方面的。 
2015-4-8 13:59:09
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王东进

本文转载自中国医疗保险


医保支付改革出现付出大、收效小,乃至收效甚微的状况,其原因是多方面的,最主要的是观念性束缚、体制性障碍、结构性矛盾、政策性问题和支付制度改革不全面、不系统、不到位等。

1. 观念性束缚。主要是对医保支付的功能尚未形成共识。用医保基金为参保人购买合理有效的基本医疗服务,本是医疗保险常识性的功能定位,也是国际上的通识。然 而在一些部门和地方却成了长期纠缠不清的难题。用医保基金补偿财政对公立医疗机构投入不足的所谓“补偿论”,或“以保补医论”等颇为行销,严重扭曲、异化了医保基金的功能定位,由此造成了严重的认识误区和思想混乱。
  
2. 体制性障碍。医疗卫生体制改革严重滞后,运行机制不合时宜。虽然医卫管理体制“四分开”的改革方向早已明确,但落实得并不好(有的地方还在“创新”的名头下搞旧体制回归)。特别是对国有医疗机构“公益性”的认识误区,总是将“公益性”与市场对立起来,以所谓“特殊性”为由,误解、排斥市场机制,由是长期使医疗产品和医疗服务缺乏合理的价格形成机制,公平竞争、优胜劣汰的机制和环境难以形成,医保支付的谈判机制并未真正建立,即使形式上建立了,也难以发挥实质性的作用。
  
3. 结构性矛盾。公立医疗机构(应读作国有医疗机构)高度垄断的局面没有实质性的改变。这种僵化的医疗体制和资源配置格局,使得医疗机构既无法人治理的活力, 也无改善管理、降低成本、提高质量、效率的压力与动力。相反,由于医保基金支付规模的加大,使国有医疗机构的“虹吸效应”大增,又催生了“看病更难、看病 更贵”的旧疾新症。所以不少国有医疗机构对医保基金总额预算管理之类的改革举措总是直接或变相排拒,甚至把一些患者的“不满情绪”转嫁迁怒于医保支付改 革,使总额预算管理基础之上的许多支付方式改革举措的实施阻力重重。
  
4. 政策性问题。譬如用“合规费用”取代医保政策范围内的费用。医保改革实践中形成的二一”管理范式,在规范医疗和就医行为,严格医保基金支付范围、确保基金安全、坚守收支平衡的底线,促进医保制度稳健运行等方面发挥了不可或缺、不可替代的重要作用,而且在近二十年的实践中受到社会的普遍认可,日益深入人心。 众所周知,医保的药品、诊疗与医疗服务等“三个目录”,乃是医保基金支付的范围,或曰管理基金的“笼子”,也是国际上通行做法。而“合规费用”这个似是而 非的概念一出(甚至提出“按实际费用”支付),又在业界造成了迷茫与混乱,对“三二一”的管理范式和正常的管理秩序造成了很大的干扰和冲击,为大量使用目 录外药品(诊疗、耗材等)大开绿灯、推波助澜。目录内本可以解决的问题,非用目录外的办法解决不可,既增加了医保基金的支付压力,浪费了医疗资源,也增加 了患者自付费用的负担,使“看病贵”像幽灵一样纠缠着善良的人们。
  
5. 支付制度改革不全面、不系统、不到位。在一定程度上存在重支付方式、轻支付制度的倾向。一些地方和单位对医保支付问题认识不全面,只在支付方式上动脑筋, 而没有在支付制度上下工夫。医保支付制度包括支付原则、支付范围、支付标准、支付政策、支付方式和结算办法,等等。支付制度是“道”,支付方式是“术”, 道不倡则术难施。如果支付原则、范围、标准、政策等都坚守不住,只是在支付方式上做文章,其效果肯定是不会理想的。

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