查什么,怎么查:ACS 2015年度癌症筛查报告
美国癌症协会2015年度报告对现有ACS癌症筛查指南、如何指导医疗工作者、促进公众了解早期癌症筛查等内容作了总结。 
2015-6-12 9:53:18
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本文节选自 ACS:2015年度癌症筛查报告,由丁香园旗下微信公众号「肿瘤时间」提供。


美国癌症协会(American Cancer Society,ACS)2015年度报告对现有ACS癌症筛查指南、如何指导医疗工作者、促进公众了解早期癌症筛查等内容作了总结,同时更新了癌症筛查率数据,讨论了文献的选择和早期癌症筛查等主题。

ACS至少每5年进行一次指南更新,在最新的更新中阐述的内容有:宫颈癌筛查指南的变化,乳腺癌、结直肠癌和肺癌筛查模式的形成;来自国民健康访问调查(NHIS)的最新癌症筛查数据。

乳腺癌筛查

乳腺癌是皮肤癌之外美国妇女最常见的癌症之一,是美国女性死亡的第二大原因,是女性因癌症过早死亡的首要原因。

ACS指南不推荐也不反对常规乳腺自检(BSE)。女性应及时进行临床乳腺筛查(CBE)筛查,及时发现早期乳腺癌可能有的乳腺改变,尽早治疗。

早期乳腺癌筛查存在巨大挑战,现有数据仍支持钼靶筛查作为公共健康筛查手段。

ACS推荐从40岁开始,普危女性每年进行钼靶筛查。然而,钼靶筛查并不能发现所有的乳腺癌,经钼靶筛查发现的乳腺癌可能预后不好。

钼靶筛查也能发现一些乳腺癌如导管原位癌(DCIS),若不行钼靶筛查可能终生都不会发现乳腺癌的存在,这种为过度诊断。过度诊断率变化很大,从0至≥50%,这要归因于研究随访时间的不同、首次筛查时间的调整以及癌症发生率趋势的不同。未对已知影响乳腺癌发生率的因素进行调整是过度诊断的主要原因。

停止钼靶筛查的年龄上限值没有明确规定,停止时间应充分个体化评估潜在获益与损害情况,明确患者健康状态与预期生命长度。如果女性处于良好的健康状态,能够耐受乳腺癌治疗,那可持续进行钼靶筛查。

2007年ACS指南推荐对如下人群进行指导教育,包括已知或潜在乳腺癌、卵巢癌易感基因(BRCA)突变携带者或其它罕见、高危遗传因素患者、儿童期因癌症接受过胸壁放疗者。这些高危女性推荐从30岁开始,每年行一次钼靶和MRI筛查。

宫颈癌筛查

ACS预计美国2015年有12900女性诊断侵袭性宫颈癌,4100人死于宫颈癌。

2012年 ACS、ASCCP和美国临床病理协会联合发布宫颈癌筛查指南,2012年USPSTF也发表类似推荐,预防性HPV疫苗使用推荐包括具体的政策和实行措施。

1. HPV+宫颈TCT细胞学筛查

宫颈癌的筛查应从21岁开始。任何年龄的女性都不必每年进行筛查。美国FDA批准HPV检测作为原发性宫颈癌的筛查,可以单独进行,无需与细胞学筛查同时进行。

小于21岁女性无需接受筛查,不用考虑开始性生活的年龄。21~29岁的女性每3年1次细胞学筛查,不用 HPV 筛查。30~65岁女性,优选方法是每5年1次联合HPV+细胞学筛查,也可每3年1次细胞学筛查。>65岁女性,如果停止筛查前10年内、末次筛查近5年内、连续3次细胞学筛查阴性或是连续2次HPV+细胞学筛查阴性,则可停止筛查。

特别考虑 :上述推荐适合普危女性,但不适合如下女性:宫颈癌病史、宫内已烯雌酚暴露史、化疗、器官移植或慢性糖皮质激素治疗史、HIV阳性。

2. HPV阴性非典型鳞状细胞(ASC-US)的筛查

ACS指南特别关注与 HPV阴性ASC-US的筛查的新数据。 分析发现,虽然CIN3及更严重诊断的绝对风险在HPV阴性ASC-US中很低,与CIN3+但细胞学阴性者的风险相似,但风险仍超过二项筛查结果皆阴性的女性,提示要进行3年间隔的随访。

3. HPV疫苗

ACS推荐11~12岁女性常规接种HPV疫苗,也可用于13~18岁错过疫苗接种或未进行完整疫苗接种的女性。没有充足证据推荐或反对19~26岁女性接种HPV疫苗,若有接种意向应与医师讨论既往HPV暴露风险以及免疫接种的潜在获益。

结直肠癌早期随访与筛查

2015年ACS预期132700人诊断结直肠癌(CRC),49700人死于该病。CRC发生率和死亡率在过去20年里呈下降表现,大部分归因于预防和早期筛查。

筛查的选择要依据个体风险、个人喜好和筛查可行性进行。

1. 普通人群CRC筛查

普危成人50岁时应当开始CRC如下的筛查之一:每年1次高敏感度的gFOBT或 FIT,要依据生产厂家推荐进行标本收集(单次筛查敏感性有限,并不是最好的选择);每3年1次sDNA筛查;每5年1次软乙状结肠镜筛查;每10年1次结肠镜;每5年1次双对比钡剂灌肠;每5年1次虚拟结肠镜。

2. 高危人群CRC筛查

高危人群包括:腺瘤性息肉史、CRC治愈性切除史、一级亲属CRC或结直肠腺癌家族史、持续炎症性肠病、已知或怀疑存在遗传性综合征,如林奇综合征或家族性腺瘤性息肉病。

ACS及其它机构推荐高危 CRC人群要进行更高强度的随访,提高随访强度通常意味着结肠镜检,还包括更频繁和更早启动筛查。

3. 国家CRC筛查新目标

通过CRC筛查阻止癌症发生或早期发现癌症的获益并不如意,国家结直肠癌圆桌会议提出了一个很有挑战的目标——自2014年4月到2018年,对美国≥50岁的成人进行常规CRC筛查,使筛查率达到 80%。多个组织机构需要持续关注CRC这一危胁公众健康的问题,共同努力减少CRC发生。

目前包括医师协会、非利益团体、健康计划、政府、卫生部、幸存者、癌症联盟体、医疗实体机构等150余家机构组织加入了目标计划,且数目不断增长。2018年达到80%筛查率需多方合作,单兵作战不可能达标。医疗从业者、卫生系统、社区、社区健康中心、政府都有责任。

前列腺癌筛查

在美国,前列腺癌是皮肤癌之外男性最常见的癌症,2015年美国预计有新诊断前列腺220800例,27540例死于前列腺癌。自上世纪90年代起,黑人、白人男性前列腺癌的发生率和死亡率已开始下降。

1. 筛查方法

普危男性应自50岁起了解前列腺癌筛查相关信息;高危男性包括黑人和有家族成员65岁前诊断过前列腺癌者,45岁起了解相关信息;如果更高危人群如多个家族成员65岁前诊断前列腺癌,40岁起就应开始了解相关信息。

决定行前列腺筛查的男性,推荐PSA筛查,因PSA敏感性下降导致性腺功能不足者应DRE与PS 一起筛查。PSA<2.5ng/mL,筛查间隔延长至每2年1次;≥2.5ng/mL 每年筛查1次。PSA≥4.0 ng/mL,以往推荐转诊或活检,现仍适用普危男性;PSA2.5~4.0ng/mL 之间者,医师应个体化评估,综合考虑其它前列腺癌危险因素。

2. 过度治疗

使用PSA进行前列腺癌筛查的获益与损害关系仍不确定,现有证据不足以推荐或反对常规PSA筛查。因此患者做前列腺癌筛查决定应充分了解信息并与医师共同商量决定。

尽管多个指南一致认为患者应与医师共同讨论做出决定,但研究显示知情同意商讨后做出筛查决定的实施并不完善,而且讨论内容变化很大、不完整、不符合标准要求。

前列腺癌筛查治疗相关并发症和死亡率与过度治疗有关,这一点各大指南也都一致承认,过度治疗低级别前列腺癌很常见。

降低过度治疗的方法是增加有风险男性的动态监测。几项研究显示认真筛选后的低风险前列腺癌患者,无需接受积极治疗,前列腺癌死亡率仍很低。

子宫内膜癌筛查

2015年,ACS预计将有54870名女性诊断为子宫内膜癌,10170女性死于子宫内膜癌。

2001年,ACS认为没有充足证据表明普危或风险增高的(雌激素治疗、他莫昔芬治疗、绝经晚、未生育、不孕或无排卵、肥胖、糖尿病、高血压等)女性应行常规子宫内膜癌筛查。ACS推荐普危或风险增高女性在绝经开始时应了解相关风险与症状,及时报告异常症状。

子宫内膜癌高危女性(林奇综合征、高度怀疑可能携带突变、虽无基因检测但怀疑有家族常染色体显性遗传倾向结肠癌)可考虑自35岁开始每年行子宫内膜活检,这是确定子宫内膜状态的标准方法。筛查者应充分了解筛查潜在的获益、损害和局限性,根据专家意见做出决定。

肺癌筛查

肺癌是男性和女性因癌死亡的首要原因。2015年ACS预计将有222200新发肺癌病例,158040人死于肺癌,约占美国所有癌症死亡的27%。

1. 戒烟

ACS 2013年发布的新肺癌筛查指南强调,医师要尽量明确55~74岁患者吸烟状态和吸烟史,对30年吸烟史、正在吸烟或过去15年内戒烟且仍保持健康的55~74岁人群应进行肺癌筛查讨论。讨论核心包括LDCT的获益、不确定性和可能损害。

戒烟治疗是目前仍在吸烟者最需关注的问题。仍在吸烟者应当了解其罹患肺癌的持续风险,应转诊进入戒烟程序,筛查不是戒烟的替代方法。

2. LDCT筛查

2014年,USPSTF也发布了肺癌筛查推荐,推荐级别为B级,将筛查年龄延长至80岁,这将使整体肺癌死亡率降低14%,符合筛查标准人群的肺癌死亡率减少25%,使获益与损害达到很好的平衡。

目前对LDCT普遍适用性、筛查质量和筛查损害的关注都是推测性的,没有确切证据支持。但不进行筛查意味着不能进一步观察筛查带来的影响,最好的办法是确保高质量LDCT,坚决贯彻指南,不断反馈、评估。这样通过实施筛查不但能取得经验,还能够阻止一些不可避免的肺癌死亡。

2014年10月,美国联邦医保和医疗援助服务中心(CMS)提出现有证据支持实施肺癌筛查,拟覆盖每年1次LDCT肺癌筛查。CMS总结了可能获益的筛查标准,并纳入了咨询与决定的程序。经过公众评议后,CMS最终会于2015年做出决定。

早期卵巢癌筛查

与卵巢癌和宫颈癌相比,卵巢癌的发生率较低,但它是妇科肿瘤中最致命的。2015年预计将新诊断 21290例卵巢癌,14180人死于卵巢癌。卵巢癌生存超过5年者不超50%,局部早期卵巢癌生存超5年者则超90%,遗憾的是,仅有15%的卵巢癌患者是早期。

卵巢癌诊断与筛查的方法包括盆腔检查、CA125、阴道超声(TVU)和蛋白质组学筛查。对无症状卵巢癌患者,盆腔筛查的敏感性和特异性差,不宜作为常规筛查方法。CA125敏感性和特异性有限。TVU能发现小的卵巢肿块,能区分部分良恶性肿块,但来区分良恶性的能力较差。

目前尚无证据任何筛查放大可有效筛查卵巢癌。 各机构未发布普危女性卵巢癌筛查推荐。

有明确卵巢癌遗传综合征的患者需每年进行1次直肠阴道盆腔筛查、CA125和 TVU,至完成怀孕生产或至少35岁,此时推荐预防性双侧卵巢切除术。虽然患遗传性综合征女性只有 0.05%,但发生卵巢癌风险高达40%。

筛查数据

2013 NHIS的国家癌症筛查变化数据显示:2005年至 2013年CRC筛查增加15.5%,宫颈癌和前列腺癌筛查下降4.4%和6.2%,乳腺癌筛查自2005年以来几乎没有变化。

癌症筛查与种族和社会经济因素直接相关,2013年CRC筛查率在西班牙裔人中为44.9%,而非西班牙裔白人中为60.5%,有保险的是没有保险的接近3倍;乳腺癌筛查率在西班牙裔人中为45.9%,而非西班牙裔黑人中为52.6%,有保险的是没有保险的2倍;宫颈癌筛查率亚裔女性70.6%,非西班牙裔白人女性为82.8%,有保险者比无保险者高出25%。

每个筛查推荐在年龄、性别、风险和筛查间隔上都有差别。 对于高风险成人需要仔细评估家族史或其它情况以便明确是否为高危状态,开始筛查的方案应早于普危成人且不同于普危方案。

实现高的癌症筛查率是一个挑战,普危和高危成人完成癌症筛查需要多因素协同,以及筛查系统对目标人群的鉴定和追踪。健康者要知道高危和普危的筛查推荐、是否进行筛查的潜在证据和逻辑、获益、限制以及筛查带来的损害。

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