医生组织的演化及对中国的启示(上)
随着奥巴马的医改推行,美国医生组织也迎来了一轮新的变革。 
2015-9-21 13:45:58
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E药脸谱
本文转载自村夫日记

美国的医生组织多种多样,也较为复杂。从种类上来说,有混合了单独开业和团体执业优势的无壁垒的医生集团(group practice without walls),独立医师协会,单一专科医生集团和综合专科医生集团,更有医师-医院组织(PHO)和管理服务组织(MSOs)。无论是哪种形式的组织,其核心无外乎受到三种因素驱动,第一,支付方的驱动,美国的保险条款过于复杂且受到整体议价能力的影响,无论是医生还是医院的收入主要来自保险,因此,医生有动力自己组织起来或者与医院结合(比如PHO)来获取共同的利益。第二,保障自身的服务能力,提供更好的医疗服务。无论是无壁垒的医生集团还是独立医师协会,以及各种专科医生集团,其成立的目标更多的是为了在业务和服务能力上有着更好的协同,并保障自身的利益。第三,规模化带来的收益和成本考量。单打独斗很难产生规模化的收益,也不利于去控制成本。大部分医生集团的初始动力都源于这一点。因此,多种非排他性的医生组织都互相交错,构建了网状的服务体系。


但是,美国与大医院合作的医生组织更多的是排他性的,这类医生组织内的医生更多的是为该医院服务。而非排他性的则主要集中在基础医疗的全科和专科医疗领域。由于大医院不仅主要治疗急重症和疑难杂症,也承担了科研和培训的任务,因此,医生的时间相当有限,也没有精力去从事多点执业。


当然,医生与医院的合作也并不完全是排他的。比如,耶鲁纽黑文医院既与大型的耶鲁医生组织合作,也和东北医生组织(Northeast Medical Group)合作。而东北医生组织同时还为多家当地的二级医院服务。


随着奥巴马的医改推行,美国医生组织也迎来了一轮新的变革。随着医改的推动,受到成本的抬升(必须安装电子病历)和按结果付费所引发的收入下降(按照在就诊率进行考评),大量的小型私人执业诊所纷纷关闭,越来越多的医生加入大医院或者正在蓬勃兴起的连锁诊所中去。另一方面,ACOs和IDNs等新型医疗合作组织正在高速发展,这类组织对医生的考评也是以疗效为先。这两种趋势都对传统的医生组织产生了影响。一方面,排他性的为大医院服务的医生组织正在壮大,可以为病人尤其是商保的病人带来更好的服务;另一方面,受到价值医疗中多机构协同的要求,非排他性的基础全科和专科之间的合作正日益加强,这也推动了线上的医生社区的发展。


在美国医改后,医生组织的互动性和协同性增强,小型医生组织正在减少,大型医生组织正在变大变强。这意味着整体医疗服务能力在变强,而推动这一转变的主要是来自支付方的压力。下面具体以美国最为知名的医生组织Partners HealthCare为例来分析医生组织的内在理路。


从第三方区域型组织看三方博弈


Partners HealthCare是由波士顿两家最有名的医院麻省总医院(Massachusetts General Hospital)和布莱根妇女医院(Brigham and Women’s Hospital)发起的地区性医疗组织。这样的第三方组织的影响力是两方面的,一面保护医生的权益,主要通过薪酬福利谈判、价格谈判等形式进行。一方面也推动行业整体发展。


前者包括医生招聘和管理、薪酬福利管理、医生权益保障和再教育等。后者则包括能够推动整体行业发展的项目,比如Partners HealthCare 近年发起的Partners eCare是一个针对组织内医疗机构的信息化项目,目的是建立互通的电子病例体系,让病人在组织内医疗机构转诊的时候能够更加顺畅,节约数据处理的时间,节省因为数据不通造成的技术成本,提高整个地区的医疗服务效率。这些推动整个行业服务质量同时帮助医院节省成本的项目由Parnters HealthCare这样的非盈利性第三方组织来发起可能会更加有效。


可以说,第三方组织的效果是在医生、医院和支付方三者的博弈中取得最好的平衡点,让三方的利益最大化。这并不容易做到,因为很多时候,三方的利益并不一致。比方说,医生关心的是在自己的服务中获得最大的价值回报,同时获得职业发展的机会,比如再教育,研究,获得病人的机会等。而医院则在乎自己支付给医生的回报是否反映了他们的价值,奥巴马医改后,医院面对很强的来自支付方的压力,让他们更有动力去推动医生提升治病效率,比如Partners HealthCare近年来推出的降低再入院率的项目,目的就是通过临床治疗手段和病人管理项目,降低病人出院后的流失,避免康复中的信息盲点,这样有助于降低他们的整体医疗费用。因此,双方都需要第三方组织在这场服务和价值回报的博弈中,帮助他们找到平衡点。


而支付方的介入也是一样的。美国支付方相对服务方是强势的,因此服务方才对第三方组织有需求,帮助他们通过量价谈判和支付方之间获得双赢。组织内的医院或诊所联合起来将获得比较明显的量的优势。同时,针对医生和医院的一系列服务改进项目也将帮助支付方节省费用,因此对整个行业都是有利的。

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